选择性黏膜剥离术对单侧上颌窦严重息肉样变的疗效

仇弋戈，罗洪伟，唐春霞，陈永国

(四川省攀枝花市中心医院耳鼻咽喉头颈外科，四川 攀枝花 617067)

严重上颌窦黏膜病变的黏膜保留一直存在争议[1，2]，上颌窦口的开放程度也是学术热点之一[3]。传统的上颌窦根治术以彻底清除窦腔的黏膜组织，并在上颌窦低位开窗引流为主要手段，因其对窦腔黏液纤毛系统的破坏所导致的不可逆并发症，早已被功能性鼻内镜手术所替代[2]。功能性鼻内镜手术则在彻底清除不可逆病灶的基础上，强调对窦腔黏膜的保护，通过改善和恢复鼻腔鼻窦黏膜形态、生理功能来治疗鼻窦炎。上颌窦窦口位于鼻腔外侧壁，开放窦口较易，但因其窦腔大，隐窝多，处理窦腔病变较难。因此很多术者常采用扩大窦口，加强引流的方式完成了上颌窦手术，但这种单纯开放窦口的方式对不可逆病变的处理不足，有造成术后鼻窦病变迁延不愈的风险。在已知根治性切除将面临术腔缩窄和瘢痕化风险的前提下，近年我们采用了经上颌窦内侧壁入路选择性黏膜剥离技术，在鼻内镜下清除上颌窦内不可逆病变，保留可逆黏膜，取得了良好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料2011年6月至2016年7月，收集我院患者鼻窦炎患者共76例，男42例，女34例。纳入标准：①专科检查及CT提示鼻息肉伴单侧上颌窦严重病变；②年龄16～55岁；③病程半年及以上；④能配合随访者。排除标准：①急性鼻窦炎；②真菌性鼻窦炎；③上颌窦潴留或黏液囊肿；④上颌窦后鼻孔息肉；⑤囊性纤维化，纤毛不动综合征，以及其他免疫疾病；⑥上颌窦良、恶性肿瘤；⑦前期手术史；⑧鼻窦炎并发症。按住院号末尾进行分配，单数为(middle meatal antrostomy，MMA)组男19例，女17例，年龄18～51岁，病程(13.37±1.76)月。双数分配入(selective decollement of mucosa，SDM)组40例，男26例，女14例，年龄26～51岁，病程(10.21±6.15)月。两组一般资料比较，具有可比性。两组均签署知情同意书。

1.2 方法手术采用由前向后入路，采用同样手术方式及技巧清除鼻腔鼻窦内病变组织后。MMA组将上颌窦前后自然窦口融合开放，并通过吸引和冲洗的方式清理上颌窦病变，不处理窦腔内黏膜。SDM组充分扩大上颌窦口(前达鼻泪管后方、后方靠近上颌窦后壁并保留筛漏斗后份的黏膜、下方在下鼻甲根部、上方在眶纸板下方)，通过扩大的上颌窦内侧壁入路，在不同角度的鼻内镜下观察，使用30～120°动力刀头或黏膜切钳将上颌窦内不可逆黏膜剥离清除，保留窦腔正常黏膜。所有患者均行术前规范化治疗及相同的术后管理[4]。

1.3 观察指标①分别于术前、术后1年，由患者在研究人员指导下自行填写主观调查量表。主观评价采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)，按照7种常见症状(鼻阻、头痛、头昏、面部疼痛、涕倒流、鼻溢、咳嗽)和总评分别进行，VAS评分0分为无症状，10分为最严重。②术前及术后1年行鼻窦CT，采用Lund-Mackay鼻窦CT评分标准，按上颌窦腔内情况评估：全部浑浊=2分，部分浑浊=1分，无异常=0分。Lund-Mackay鼻窦CT评分和上颌窦骨质增生情况统计采用双盲法由鼻科医师完成。③术后1年的上颌窦内骨质增生情况。

1.4 统计学方法软件采用SPSS 20.0。非正态计量数据用中位数(四分位数间距)描述，采用秩和检验进行比较。计数资料用百分数(%)描述，用χ2检验进行比较。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主要症状的术前术后VAS量表分析手术前2组患者的临床症状VAS评分平行比较，差异无统计学意义；与术前比较，术后1年评分明显降低。但术后1年，，SDM组头痛、面部压迫感、涕倒流三种主要症状低于MMA组，差异有统计学意义。尤其在涕倒流和总评分上，SDM组评分降低，症状改善明显，见表1。

表1 七种主要症状的术前术后VAS量表分析 (分)

2.2 两组窦腔CT评分比较术后1年CT评分横向比较，MMA组高于SDM组，SDM组评分低于MMA组，差异有统计学意义，见表2。

表2 术前术后窦腔CT评分 (分)

2.3 窦腔骨质增生情况MMA组术后1年上颌窦骨质增生2例(5.6%)，SDM组为3例(7.5%)，差异无统计学意义。

3 讨论

本文对内镜下单纯中道开窗术与选择性黏膜剥离术进行比较。虽然在术后1年的评分中，两组的症状均得到改善，但是SDM组头痛、面部压迫感两项评分的改善程度优于MMA组。涕倒流的症状上，SDM组的患者症状明显改善。说明SDM术后，患者的自我评价明显优于单纯中道开窗术。术后1年的CT评分上，SDM组低于MMA组，有统计学差异；上颌窦骨质增生率两组无差异，说明经鼻内镜选择性剥离窦腔病变黏膜后，并无明显的骨质增生反应，术后骨质增生与两种手术方式无关联。

比较上颌窦手术的方式，进入鼻内镜时代，MMA[3]为最经典的术式，在此基础上扩大的上颌窦开窗术(endoscopic maxillary mega-antrostomy，EMMA)[5]，中下鼻道联合开窗术(middle and inferior meatal antrostomies，MIMAS)[6]，尖牙窝穿刺术(canine fossa puncture，CFP)[7]等又做了不同改良。这些不同入路的手术，均试图在清除病变的同时，改善上颌窦的通气引流、促进黏液纤毛功能恢复，减少结痂及瘢痕化，达到上颌窦功能的恢复。1980年，Kennedy和Adappa最先报道MMA，这种技术目前得到最广泛的应用。但是小的造口虽然从生理上利于黏液纤毛功能恢复，但考虑到术后的水肿、持续性阻塞、瘢痕形成的影响，理想的上颌窦造口大小仍不清楚[3]。EMMA被用于治疗复发性的严重上颌窦病变，需要将下鼻甲后端切除，制作一个窦口底部与鼻底部平行的造口。但是过度开放的上颌窦腔有一氧化氮浓度降低和细菌生物膜形成的可能[8]，前端开放有损伤鼻泪管系统的风险[9]。MIMAS通过两个窦口，可以达到最大化的窦腔通气和最小化黏液潴留。而环形引流以及其对下鼻甲的骚扰使该术式的适应证缩窄[6，7]。CFP被认为是一种处理上颌窦病变时没有死角的技术，但是有统计表明，尽管和MMA比较，CFP能够清除窦腔内的病变黏膜，但是这不能保证鼻息肉患者的客观表现和主观症状的改善[10]。因此，本研究确定了在适度扩大上颌窦口后，彻底清理病变的可能性。

选择性黏膜剥离有两个技术要点：①完整切除钩突，将上颌窦口适度扩大。Kennedy[3]和Bewick[8]认为，中鼻道开窗术的成功要素是完整的钩突切除术，因为残留钩突的骨炎反应是造成早期疾病进展的原因。在对上颌窦腔病变黏膜处理前，我们将钩突的前端附着点和下鼻甲端完整切除，实现了窦口的充分扩大。在窦口的后部，则注意保留筛漏斗后方的黏膜，避免对黏液纤毛系统损伤，保障了术后引流功能恢复。施行造口术后，造口范围不超过上颌窦内侧壁的50%，对窦腔内一氧化氮的浓度影响小，避免术后细菌生物膜的形成[11]。根据Hosemann的理论[12]，常规ESS在处理上颌窦病变时，常面对角度的限制。MMA虽可以抵达大部分区域，但对于上颌窦齿槽隐窝，内侧壁和上壁却不易处理。我们在扩大的中鼻道造口后，在30度、70度鼻内镜下，使用30～120°动力刀头可以顺利抵达这些区域进行精细操作，防止术后骨质暴露和瘢痕化。动力系统能在手术中最小限度的损伤周围正常的粘膜，减少上颌窦缩窄率[13]。②在不同角度的鼻内镜观察下，识别不可逆黏膜，选择性的对窦腔内病变粘膜进行清除。对于超过上颌窦腔1/3水肿性黏膜、黏膜下脓肿、颗粒样增生组织、皱褶增生组织进行剥离，保留普通水肿黏膜，这些需要术者的经验和术中仔细确认。虽然在一项对上颌窦内黏膜的清除范围与术后效果的研究中发现：窦腔粘膜完整切除、部分保留和完整保留的患者，术后1年主客观评价无差异[1]。但是该研究对象局限于单纯鼻窦炎鼻息肉患者，病变范围轻微，与本文中对象无可比性。对于严重的上颌窦病变的不可逆黏膜清除是很多专家的共识[5，6]。

经鼻内镜上颌窦开放术被认为是鼻内镜技术中最简单的步骤，但是长期的炎症、瘢痕，患者的免疫缺陷，细菌生物膜的形成，上颌骨骨炎等均可能损害上颌窦的黏液纤毛清除系统，造成症状迁延不愈。为保证手术成功，降低术后炎症持续状态，医师们更新观念，使用先进的器械，充分而适度开放窦口，选择性剥离病变黏膜，做到精细病变清除，减少骨质暴露，促进通气引流，将是鼻科医师们面临的挑战。