介入治疗急性中央型肺血栓栓塞疗效分析

罗晓苗，公 强，于 凌，张希全，陈 众，王 鑫

(1.潍坊医学院医学影像学系，山东 潍坊 261053； 2.中国人民解放军第960医院淄博院区全军腔内介入诊疗中心，山东 淄博 255300)

急性肺血栓栓塞(pulmonary thromemblolism，PTE)指发生在14天内、由于血栓栓子阻塞肺动脉和/或其远端分支引起的一种肺血管疾病，可同时合并呼吸系统、循环系统双重功能障碍，且临床症状、体征、实验室检验缺乏典型特征，常被误、漏诊[1]。近年来，急性PTE发病率呈逐年上升趋势[2]。本研究探讨介入治疗在急性中央型PTE中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月—2018年6月于我院接受介入治疗的72例急性中央型PTE，男40例，女32例，年龄37～85岁，平均(61.0±12.5)岁，病程90 min～14天。纳入标准：①出现PTE症状≤14天；②经肺动脉DSA明确诊断为中央型PTE；③无绝对溶栓禁忌证。排除标准：①非症状性PTE；②亚急性、慢性PTE；③非血栓性肺栓塞；④肿瘤患者。其中33例出现低氧血症，呼吸困难63例，咳嗽15例，晕厥15例，心悸13例，胸痛12例，咯血7例，紫绀3例，上腹不适4例；65例合并下肢深静脉血栓。本组47例有明确PTE高危因素，包括12例创伤史，12例手术史，10例高龄(≥80岁)，5例高龄产妇，既往3例脑梗死、2例慢性肺源性心脏病，2例因腰椎间盘突出症卧床，1例肾功能不全。

1.2 仪器与方法

1.2.1 急诊介入治疗 采用Siemens Angio-star Plus DSA机。对合并下肢深静脉血栓者，先于局部麻醉下以Seldinger技术穿刺健侧股静脉，在导丝引导下插入4F Cobra导管行选择性造影，明确下腔静脉无畸形、血栓、狭窄后，于较低侧肾静脉开口下方0.5～1.0 cm处释放滤器。而后于局部麻醉下经右侧或左锁骨下静脉穿刺，在0.035in交换导丝引导下将4F猪尾导管送至主肺动脉，测定肺动脉压，并造影明确栓塞部位、范围及程度。如为肺动脉主干或1级分支血栓(肺动脉狭窄≥75%)，将猪尾导管置于血栓处，适度旋转推拉，碎解肺动脉血栓。置换8F导管鞘，经鞘插入8F导引导管至血栓处，反复以60 ml注射器负压机械性抽吸血栓，造影复查确定血栓清除后，再行肺动脉二级分支内血栓抽吸。抽吸完毕后退出导管、导管鞘，沿导丝送入猪尾导管至肺动脉干或一级分支行导管溶栓。如肺动脉干或1、2级分支管腔狭窄<75%或肺动脉3级分支及其远端分支的血栓，则直接行经导管溶栓治疗。术中予以尿激酶40万～70万U，于30～50 min内经导管泵入。PTE介入取栓、导管溶栓结束后再次行经导管肺动脉造影，观察肺动脉溶栓效果，并测量肺动脉压。最后处理下肢深静脉血栓，对血栓仅位于髂、股静脉者，经健侧入路将导丝送入患侧无血栓的正常股浅静脉内，并在DSA透视下顺行穿刺患侧股浅静脉中上段，交换0.035in超滑导丝作为工作导丝，插入12～14F鞘管至血栓处，经健侧导管鞘置换球囊导管至患侧髂静脉近心端，在球囊保护下经患侧鞘管以60 ml注射器负压抽吸髂、股静脉血栓[3]；对股浅静脉远端血栓伴或不伴腘静脉血栓者，在导丝抓捕技术辅助下，建立“健侧—患侧股静脉工作导丝轨道”，由健侧沿轨道置入翻山鞘管，在翻山鞘管支撑下将导丝送至患侧股浅静脉或腘静脉远端，沿导丝置换Forgarty取栓球囊导管，于患侧髂静脉近心端放置球囊导管保护，防止拉栓过程中血栓脱进入下腔静脉，再沿静脉瓣膜方向将血栓拖拉至患侧髂静脉内，经患侧股静脉抽吸血栓[3]。对未合并下肢深静脉血栓者仅行PTE介入治疗并测量肺动脉压，方法同前。

1.2.2 术后抗凝溶栓 常规予以普通肝素1 250 U/h，持续24 h静脉泵入；而后更换普通肝素为低分子肝素4 000～5 000 U皮下注射，每日2次。尿激酶30～40万U泵入(每日2次，每次20～30 min泵完)，溶栓5～7天。于开始应用低分子肝素3～5天后每日辅以口服剂华法林(初始剂量为3.0～5.0 mg)抗凝,二者重叠使用3天后停用低分子肝素，继续单独口服剂华法林至少3～6个月，并常规复查凝血功能以指导华法林用量，将国际标准化比率(international normalized ratio， INR)调整达2.0～3.0。

图1 患者女，77岁，左肺动脉干栓塞，无下肢深静脉血栓 A.介入治疗前CTPA示部分左肺动脉干、大部分左下肺动脉充盈缺损； B.术中DSA示左肺动脉干充盈缺损，左下肺动脉未见显影； C.介入治疗后抗凝溶栓6天，DSA示左肺动脉通畅，无血栓； D.术后3个月复查CTPA示肺动脉通畅，血栓完全清除

1.3 评价及随访 观察并记录术中及术后并发症情况。术后常规监测血常规、凝血功能、D-二聚体，对合并下肢深静脉血栓者加行超声检查。出院后门诊随访，于术后3个月复查肺动脉CT血管造影(CT pulmonary angiography， CTPA)，基于末次随访结果，参考中华医学会心血管病分会肺血管病学组及中国医师协会心血管内科医师分会发布的《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》[4]评价PTE介入治疗效果：①痊愈，症状消失，CTPA显示阻塞的肺血管完全开通；②显效，症状明显减轻，CTPA显示肺血栓面积缩小>75%；③好转，症状较前减轻，CTPA显示肺血栓面积缩小50%～75%；④无效，症状无明显改善，CTPA显示肺血栓面积缩小<50%；⑤恶化，症状加重，CTPA提示肺栓塞范围扩大；⑥死亡。计算总体有效率，有效率(%)=(痊愈+显效+好转)/总数×100%。参照Ouzkurt等[5]提出的评价方式评价下肢深静脉血栓机械性取栓效果：①Ⅲ级，血栓完全清除或清除率≥95%；②Ⅱ级，50%≤血栓清除率<95%；③Ⅰ级，血栓清除率<50%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。计量资料以±s表示，采用配对样本t检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

72例中，双侧PTE 46例，其中32例同时累及双侧肺动脉干，5例同时累及左肺动脉干及右肺动脉远端分支，9例同时累及右肺动脉干及左肺动脉远端分支；单侧PTE 26例，其中8例累及左肺动脉干(图1)，18例累及右肺动脉干(图2)。65例合并下肢深静脉血栓，其中双侧下肢血栓6例；单侧下肢血栓59例(左下肢24例、右下肢35例)。

治疗过程中，7例出现不同程度心律失常、血压升高，均经药物对症治疗后恢复正常；9例出现溶栓导管周围渗血，局部按压后出血停止。术后泵入肝素期间，5例出现穿刺点皮下瘀斑，改为皮下注射低分子肝素后瘀斑逐渐吸收。均未出现肺动脉穿孔、心包压塞等严重并发症。

介入取栓、导管溶栓前后肺动脉压分别为(40.22±17.58)mmHg和(30.11±14.50)mmHg(t=3.77，P<0.01)，D-二聚体水平分别为(3 634.38±1 567.61)ng/ml和(623.32±267.41)ng/ml(t=12.56，P<0.01)，差异均有统计学意义。

术后随访3～24个月，平均(15.92±5.22)个月。至末次随访时，痊愈64例(64/72,88.89%)，显效5例(5/72，6.94%)，好转1例(1/72,1.39%)，未见无效及恶化者,死亡2例(2/72,2.78%)，其中1例于术后8个月复发PTE死亡，1例于术后12个月因多器官衰竭死亡。介入治疗急性PTE总体有效率为97.22%(70/72)；下肢深静脉血栓机械性取栓效果为Ⅲ级者占93.85%(61/65)，Ⅱ级者占6.15%(4/65)，无Ⅰ级者。

3 讨论

急性PTE机械性阻塞肺动脉，患者肺通气/血流比值失常及肺动脉高压致急性右心衰等呼吸、循环双重障碍[6]， 且常合并动脉粥样硬化、高血压、心脏病等慢性疾病，即使及时诊治，病死率仍高达8%～15%[7]。

图2 患者男，68岁，右肺动脉干栓塞合并左髂静脉血栓 A.CTPA示右肺动脉中央型肺栓塞； B、C.术中DSA示右肺动脉主干充盈缺损，右肺上叶肺动脉未显影(B)，左髂静脉充盈缺损，大量血栓形成(C)； D、E.介入治疗后抗凝溶栓5天，DSA示右肺动脉主干及其分支显影良好、通畅，未见充盈缺损等(D)，左髂静脉通畅，无血栓(E)； F.术后3个月复查CTPA示肺动脉通畅

目前临床治疗急性PTE的主要方式包括抗凝、外周静脉溶栓及介入治疗等。但对于大面积栓塞、血流动力学不稳定PTE，系统溶栓效果并不确切，且出血风险较大，致残率及病死率均较高[8]。介入治疗包括机械取栓、置管溶栓、球囊扩张成形术及支架置入术等，应用日益广泛[9-11]，国内外均有关于PTE诊断及治疗方面的指南与专家共识，并对急性PTE栓塞推荐行导管机械性血栓清除、导管溶栓[12-14]。本组患者术前均经DSA明确诊断为急性中央型PTE，急诊采用导管碎栓、取栓、置管溶栓，治疗总体有效率为97.22%(70/72)，仅7例出现不同程度心律失常、血压升高，5例出现穿刺点皮下瘀斑、9例出现溶栓导管周围渗血，均经相应治疗后好转，无严重并发症发生。

介入治疗PTE优点：①血栓抽吸可碎解大块血栓，快速缩小血栓体积，尽快减轻肺动脉压力，减轻右心负荷，且残余血栓碎片随血流移至肺动脉远端分支，可迅速提高肺血灌注面积，迅速改善心肺功能[15]；②碎栓后小栓子表面面积总和更大，与尿激酶接触面积更大，可减少尿激酶剂量、缩短溶栓时间，提高溶栓效果并减低并发症风险[15]；③栓子大多来源于下肢深静脉，通过介入治疗可及时“一站式”完成下腔静脉滤器置入、肺动脉碎栓取栓及置管溶栓术、下肢静脉碎栓取栓术，同期治疗下肢深静脉血栓及肺动脉血栓，并防止下肢静脉血栓脱落再次引发PTE。本组90.28%(65/72)患者合并下肢深静脉血栓，与既往研究[16]报道相似；介入治疗后，合并下肢静脉血栓患者中93.85%(61/65)血栓完全清除或清除率>95%(Ⅲ级)，提示“一站式”介入治疗方案可及时、有效、安全地治疗PTE，尤其是合并下肢深静脉血栓者。不足之处：①导管通过右心时可能会引起心律紊乱，但大多可在回撤导丝、导管后逐渐恢复窦性心律，必要时可泵入胺碘酮等抗心律失常药物；②取栓过程中可能造成肺动脉穿孔、心包压塞等严重并发症，导致肺动脉穿孔、心包压塞的原因主要是抽吸血栓时用力过大或导引导管贴壁，导致肺动脉壁破裂穿孔，发现导丝导管贴壁、回撤有阻力时应轻柔操作、必要时连接Y型阀滴注罂粟碱解痉、尿激酶溶栓，以便能成功回撤器械；对于高龄(≥80岁)及血管条件较差者，推荐采用亲水超滑泥鳅导丝而不选用加硬导丝，以减轻导丝对血管壁的高应力作用。

综上所述，介入治疗急性中央型PTE创伤小、较为安全、可靠且疗效确切，尤其适用于合并下肢深静脉血栓者；但术中需警惕心律失常。