临床药师对1例肥胖型糖尿病患者开展药物治疗管理的实践Δ

熊欢，吴行伟，郭西芮，熊祥樽，张佳颖，龙恩武#（.电子科技大学医学院，成都60054；.电子科技大学附属医院/四川省人民医院药学部，成都 6007）

慢性非传染性疾病（简称慢病）管理是一个长期和复杂的过程，药物使用不当或患者依从性差可导致治疗效果不佳、药物相互作用和不良反应。有研究显示，对于药物相关问题的干预（包括药物审查、患者教育及医疗机构转换时药物重整）可以降低患者由于药品不良反应导致的再入院率[1]，同时增加患者的满意度[2]。药物治疗管理（Medication therapy management，MTM）是指具有药学专业技术优势的药师对患者提供用药教育、咨询指导等一系列专业服务，以期提高患者的用药依从性，预防用药错误，最终实现患者的自我用药管理[3]。MTM是为患者提供良好的慢病管理的重要手段。本文借鉴美国MTM实践模式，以1例肥胖型糖尿病患者为例，介绍内分泌专业临床药师对该患者实施MTM的实践，为临床药学工作者提供借鉴。

1 MTM的开展实践

1.1 MTM的流程

MTM主要包括收集患者信息、药物治疗回顾（Medication therapy review）、制订药物相关治疗计划（Medication-related action plan）、直接与医师沟通相关的干预措施或建议患者咨询相关医疗服务人员、记录及随访等五个流程[4]。MTM流程见图1。

1.1.1 收集患者信息 本病例中患者，男性，30岁，因患糖尿病“口干、多饮4年”入院，为寻求MTM，特来我院药物门诊咨询。药师收集患者的基本信息，包括既往病史、病史、家族史、社会史、过敏史、用药史等，并进行相关的体格检查和依从性评估。通过依从性评估了解患者对自身疾病的了解情况、用药情况以及生活方式（饮食、运动）等。按上述内容收集本病例中患者的信息，填写相应表格，为进行药物治疗回顾和制定药物相关治疗计划做准备，患者信息收集表见图2。

图1MTM流程Fig 1 MTM process

1.1.2 药物治疗回顾 药物治疗回顾由药师在与患者会面前以及会面过程中开展，包括个人药物记录（Personal medication record）和确定药物相关问题（Medication-related problems）。药师根据收集的患者信息，获取其最近的检查结果和药物治疗方案，确定药物相关问题。

①个人用药记录。个人用药记录一般由临床药师或临床药师与患者一起完成，个人用药记录应列出患者入院前所使用的药物，包括处方、非处方、中草药、膳食补充剂等，包括药品名称、服用剂量、服用目的、服用方法等。让患者参与进来有助于让患者更好地理解自己的药物治疗方案，提高患者依从性，因此，应鼓励患者随身携带个人用药记录。需要注意的是，个人用药记录并非一直不变，需根据医嘱信息等及时更新。本病例中患者的个人用药记录表见图3。

②确定药物相关问题。药物相关问题是指任何由于或可能由于治疗药物引起患者经历非预期结果，使得患者无法达到最佳治疗目标。确定药物相关问题包括评估药物服用的适宜性；剂量和疗程（包括是否具有适应证、禁忌证、药物相互作用和不良反应等）；治疗重复；需要其他治疗；对治疗的依从性；对治疗费用的考虑等[5]。当确认患者存在的药物相关问题后，需要按紧急程度排列解决问题的优先顺序。该顺序的排列取决于每个药物相关问题可能对患者造成潜在危害的程度、患者对潜在危害的认知以及危害的发生率。对于存在多种药物相关问题的患者，一些优先级别较低的问题常常需要等到优先级别较高的问题解决后才能解决。药师收集本病例中患者既往病史发现，患者存在肥胖合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，呼吸暂停反复发作可导致糖尿病并发症、脑血管疾病、高血压等，甚至出现夜间猝死；对肥胖患者长期注射胰岛素将增加其体质量，加重其呼吸暂停症状；高血脂状态使患者的血管栓塞性疾病风险增加。因此，不适宜的降糖药物治疗、肥胖所致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和高血脂状态是本病例中患者最优先考虑的药物相关问题。药物相关问题及优先等级表见图4。

图2 患者信息收集表Fig 2 Patients'information collection

图3 个人用药记录表Fig 3 Personal medication record sheet

图4 药物相关问题及优先等级表Fig 4 Medication related problems and priorities sheet

1.1.3 制订药物相关治疗计划 药物相关治疗计划包括对药物治疗方案的优化和生活方式的改善，如使用分药器提醒患者按时服药并记下服药时间、坚持生活方式改善等。药师针对本病例中患者的用药方案存在的问题制订药物相关治疗计划，具体如下：针对患者为合并肥胖的2型糖尿病，药师建议患者将胰岛素类药物改为非胰岛素类药物，推荐使用利拉鲁肽（降糖同时具有减体质量作用）；针对血脂水平控制不佳，药师建议患者在口服辛伐他汀基础上加用非诺贝特。对于该患者来说，尚需在依从性（服药、自我监测血糖、加强体育锻炼等）方面对患者加强用药教育，包括每种药物的用药目的和自我监测血糖、记录个人用药记录（每日服药时间、次数、用量等）、加强体育锻炼的重要性等方面。除此之外，药师还应给患者强调定期随访、监测疾病进展和筛查眼部、足底并发症以及血管病变等的重要性。需要注意的是，药物相关治疗计划中包含的条目应该是患者易懂易执行的语句，患者之后的随访中应携带药物相关治疗计划表，以便药师、医师和其他医疗人员参考，明确患者治疗目标完成情况。药物相关治疗计划表见图5。

1.1.4 直接与医师沟通相关的干预措施或建议患者咨询相关医疗服务人员 临床药师将本病例中患者的血脂、血糖及体质量控制列为优先解决的问题。临床药师参考《中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识》[6]，结合患者降低血糖和体质量的需求，与该患者的主治医师会面，并进行积极沟通，建议将胰岛素类药物改为非胰岛素类药物，推荐使用胰高血糖素样肽1（Glucagonlike peptide，GLP-1）类似物利拉鲁肽，根据说明书，利拉鲁肽服用方法为初始每日皮下注射0.6 mg，一周后增加至1.2 mg。由于该患者血脂水平控制不佳，临床药师推荐在口服辛伐他汀基础上加用非诺贝特。本病例中患者的主治医师同意药师建议，并进行相应的处方调整。值得强调的是，在MTM完整要素中，需收集临床药师对医师或其他医务人员提供用药建议后医师的反馈情况（包括患者基本信息、药师发现的用药问题、干预建议、医师根据建议拟做出的调整及医师签名等）。此外，除药物治疗外，临床药师与患者交流服用每种药物的意义、坚持服药的重要性、医学营养治疗的重要性：①控制总能量的摄入，参考25～30 kcal/（kg·d）的标准；②培养营养均衡的膳食习惯，蛋白质摄入量占总能量的15%～20%、脂肪占总能量的30%以下、碳水化合物占总能量的45%～60%；③坚持体育锻炼，运动类型以有氧运动为主，如慢跑、快走、游泳等，并在运动前后监测血糖，以预防低血糖。

图5 药物相关治疗计划表Fig 5 Medication-related therapy plan sheet

1.1.5 记录及随访 开展MTM的临床药师需要对患者的病史和既往病史资料等进行记录，方便与包括医师在内的其他医疗护理提供人员交流和为患者下次的随访提供参考和依据。标准的记录模式为SOAP模式[7]，其中S：Subjective（主观性资料），包括主诉、现病史、相关既往史、过敏史、家族史、社会史；O：Objective（客观性资料），包括重要生命体征、查体、实验室检查、药物浓度、诊断检查；A：Assessment（评价），基于临床分析，描述目前病情、当前问题和预后；P：Plan（治疗方案），针对每个问题和建议，提出监护和随访计划。本病例中患者的SOAP记录表见图6，MTM后的药物清单见图7。

1.2 实践结果

本病例中患者按图7中药物清单用药6个月后随访结果显示，患者目前坚持口服二甲双胍和皮下注射利拉鲁肽（1.2 mg/d），平时空腹血糖控制在5～7 mmol/L范围内，餐后血糖控制在8～10 mmol/L范围内，血糖控制情况尚可；血脂水平显示，总胆固醇（TC）4.80 mmol/L，三酰甘油（TG）1.60 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）3.05 mmol/L；体质量下降3 kg。患者自述生活方式改善较差，主要与其工作性质有关，药师再次与其沟通，强调了适当体育锻炼的重要性，患者同意继续随访。

图6 SOAP记录表Fig 6 SOAPsheet

图7 MTM后的药物清单Fig 7 Drug list after MTM

2 讨论

2.1 开展MTM的意义

开展MTM的受益者是多方的，对于药师而言，开展MTM可以增强药师与患者的联系、加强药师自身专业性、促进医疗人员合作、增强患者对于医务工作人员的尊重和信任等。在本例MTM服务中，患者出于自身意愿来院寻求药物治疗咨询，临床药师结合自身专业知识和经验，为患者确定现有药物治疗方案中存在的药物相关问题，并给出治疗建议，获得患者和医师的认可。具体体现在以下几个方面：（1）识别还未达到治疗目标的患者。在本病例中，临床药师识别出患者血糖、血脂控制未达标的情况，并从疾病、用药和患者自身三个方面分析原因；（2）理解患者的个人用药体验/用药史及偏好、实际使用方式。最终药物的服用者是患者，患者拥有对药物使用的最直观的感受、是否继续服药及如何服药的决定权，因此，了解患者的用药体验/用药史及用药偏好是非常有必要的。如本例患者，临床药师与其交谈后发现该患者对于自身疾病的认知程度较高，清楚地知道每种药物的服用目的，但仍存在停药和自行服药的情况，据此，临床药师进一步与其交流慢病坚持用药的重要性，以及建议将每天服药情况记录在册，以此逐渐培养患者良好的依从性；对于一般的门诊糖尿病患者，药师还需明确患者的药物实际服用方式并进行指导，如口服药物服用、胰岛素的储存及使用等；③评估药物使用的适宜性、安全性和有效性，确认药物治疗问题。为了减少由于药物不合理使用引起的不良反应/事件，临床药师需要对患者的用药情况进行评估。如本例中，临床药师明确患者存在不适宜药物使用、需要额外的治疗、依从性等药物治疗问题，并分别就这些问题提出建议或解决措施；④通过对患者的持续随访，提高患者的药物管理水平，持续提升医疗服务质量。可见，开展MTM对于提升患者监护水平、协助其他医疗卫生人员解决药物相关问题等具有重要意义。

2.2MTM对临床药师的要求

为了满足临床和患者的安全用药需求，临床药师需要识别出需要进行MTM的患者，如慢病患者、同时服用多种药物的患者等，并利用自身具备的专业知识，借助辅助工具如临床实践指南等，从患者众多疾病和用药中确定药物相关问题。临床药师要把握已有药物的风险-效益的信息，并通过不同信息渠道了解药物的上市后监测和上市后评价信息[8]，这对于指导患有多种合并症的老年或体弱患者用药尤其重要。

2.3 临床药师开展MTM目前存在的挑战

随着国家“医改”方案的实施，医院药师靠药品加成为医院获得利润和以处方调剂为中心的工作模式将面临终结。临床药师是同时掌握临床和药学专业知识的群体，不仅应该为患者优化治疗方案，通过患者教育等增强患者依从性和对药师的认可度，还应该及时获取与药物上市后监测相关的信息，在制订治疗决策时发挥自身的专业作用。

目前，开展MTM的局限性主要包括患者对药师的认同度和医师对药师提出的干预的认同度低等。在美国，MTM已得到政府、医疗保险机构以及社会公众的普遍认同，而MTM费用也已被纳入医疗保险的可报销范围[9]。在我国，公众目前对于MTM和临床药师作用的认识还远远不够，真正参与医疗团队为患者提供健康服务的临床药师依然偏少，开展临床药师MTM培训，可以提升药师执业价值和患者用药监护的连续性。

2.4 建议

笔者认为，必须加强药学服务信息化建设，以慢病MTM为例，若能利用医院信息系统，借助互联网技术支持，建立患者MTM数据库，可以为患者随访、临床药师会诊、重点药物自动提示、信息收集、发布、查询、患者咨询、药学队伍建设等提供平台。其次，随着我国老龄化进程和慢病患者越来越多，同时服用多种药物的情况越来越常见，预计未来临床药师的工作模式将由以医院药物为主向家庭医疗服务领域拓展，如协作医疗团队、社区药师等，临床药师融入家庭医疗团队，在综合考虑患者各方面因素的基础上，可为居民提供个体化治疗指导，提高药物治疗的效果[11]。MTM的实施未来还需要得到政府和医疗保险机构等的支持，建议建立必要的报酬补偿制度，推进MTM的实施。

3 结语

从患者角度看，MTM可以帮助患者完善对治疗方案的认知，增加患者用药的依从性和促进患者合理用药的持续开展。从临床药师角度看，MTM为药师提供了执业的平台，在医疗团队的合作中药师可以充分显示自身的专业价值，促进用药的安全性、有效性和合理性。