国际卫生技术评估发展路径识别*

朱笑笑 糜泽花 钱爱兵

(南京中医药大学卫生经济管理学院 南京 210023)

1 引言

卫生技术是药物、卫生材料、医疗器械等一切用于卫生保健与医疗服务的技术统称[1]。卫生技术评估(Health Technology Assessment, HTA)借助多学科工具综合分析卫生技术的安全性、有效性、成本效益以及道德法律等因素，为控制医疗费用快速增长、促进卫生资源合理配置提供科学参考[2]。国内学者积极开展HTA研究：黄理等[1]将HTA应用于高值医用耗材管理过程，计算产品性价比以降低采购难度；王海银等[3]在医院管理决策中使用HTA，促进新技术应用同时控制不合理医疗费用增长；施文凯等[4]将HTA引入药品价格谈判机制，增加定价过程的透明度；也有学者运用HTA框架评估溴酚酸钠滴眼液[5]、奥洛他定片剂[6]等药物的有效性、安全性与经济性。HTA为科学化决策提供循证信息，有效促进卫生事业健康发展，国家自然基金资助的HTA项目数量也在稳定增长[7]。但由于我国HTA研究起步较晚，尚未建立完整体系[8]。吕兰婷等[9]通过分析德国HTA管理流程及决策转化路径，提出将HTA纳入法律、培养专业人才等可行性建议；隋宾艳等[10]梳理英国国家医疗卫生与临床优选研究所(The National Institute of Health and Care Excellence，NICE)开展HTA的类别、过程与政策转化机制，促进国内HTA研究成果高效应用于卫生政策制定过程。德国、英国等发达国家的HTA研究相对成熟，分析其研究经验及成功案例可以为我国发展HTA提供参考。本文基于引文分析法，整理21世纪以来国际HTA关键文献及其引证关系，应用HistCite以及Pajek软件绘制引文编年图与研究主路径，梳理国际HTA研究轨迹与主题演变趋势，为完善我国HTA体系提供借鉴。

2 数据来源与研究方法

2.1 数据来源及处理

以Web of Science的SCI-Expended、SSCI数据库为来源,检索策略为“TS=“health technology assessment” OR TS=HTA”，时间设定为2001-2018年，文献类型为Article，检索时间为2018年9月19日，获得2 537篇文献。借助HistCite的Cited References功能，补充被引频次较高但未包含在本地的5篇重要文献。

2.2 分析方法及工具

采用引文分析法识别关键文献的编年排列、文献间引证关系与相对重要程度[11]。通过统计文献的引用与被引关系绘制HTA研究领域的引文网络。借助主路径分析法，计算文献间的遍历权重，抽取权重最高的弧并形成研究主题演变关键路径[12]。使用HistCite引文编年可视化程序，基于文献间引证关系绘制图谱，揭示科学研究的历史轨迹。以LCS为统计指标，即仅统计文献被HTA领域学者的引用情况。同时通过HistCite软件统计国际发文量与被引频次、高被引国家或地区以及核心期刊，分析国际HTA研究进展与重要科研力量。利用Graph Maker功能，以LCS指标排名前30的重要文献为基础，绘制引文编年图。结合内容分析法探究关键文献研究重点，以挖掘国际HTA发展脉络。使用Pajek社会网络分析软件，Transpose 1-Mode命令改变网络中箭头指向，形成由被引文献指向施引文献的知识流通路径。Search Path Count算法计算重要文献间引用关系的遍历权重，找出处于衔接位置的关键文献。

3 结果分析

3.1 发文量与被引频次

将2 542篇文献按年份统计，观测发文量变化趋势。被引频次为该年发表文献LCS累计值，通过被引频次数值变化推测学者对相关文献的关注程度。文献量与被引频次，见图1。

图1 文献量与被引频次

可见国际HTA研究发文量总体呈现波动式增长，被引量出现3个峰值。(1)从整体发文量分析，2005-2006年快速增长，年均发文量首次突破100篇。学者对于HTA研究较为关注，不断有成果产出。2008-2009年文献量同比增长68.0%，再次出现大幅增长。随后虽然有所回落，但仍保持总体增长趋势。随着卫生技术的不断发展进步，学者对于HTA的关注度与产出成果量均在不断提高。(2)2004、2009、2012年的文献被引用最多。2004年国际HTA发文量共62篇，共被引335次，平均每篇文献被引用5.4次。这一年HTA研究领域有重要突破，得到后续学者的一致认同。2009年文献篇均被引频次为4.23次，2012年为3.6次。从2013年起文献被引频次开始下降，这不表示HTA研究未取得重大进展，而是因为文献较新，在此基础上的持续研究较少。

3.2 国家/地区

2 542篇文献的作者分布在全球93个国家，根据LCS指标统计国家或地区科研实力。(1)英国学者所发表752篇研究成果共被引1 750次。文献总量接近国际HTA研究成果的30%，被引频次几乎是其余国家的2倍，说明英国学者在HTA研究领域非常活跃且具有较强学术影响力。约克大学、南普顿大学以及谢菲尔德大学均为HTA的核心科研机构，科研实力较强。(2)加拿大学者共发文295篇，被引1 050次，位于国际研究领域的第2位。麦克马斯大学与蒙特利尔大学的学者专注于HTA研究并拥有高质量研究成果。(3)美国学者共发文435篇，高于加拿大。但被引频次较低，仅为加拿大的68.76%。华盛顿大学、哈佛大学均为HTA研究的重要机构。(4)频次在400～500的国家共有2个。荷兰学者共发文233篇，被引477次；丹麦学者共发文82篇，被引425次。说明荷兰和丹麦学者在HTA领域也有较强学术影响力。就篇均被引频次而言，丹麦学者每篇文献平均被引5.2次，远高于其余国家。可以推测丹麦学者在HTA领域有突破性进展，为国际所认可。(5)其余国家的被引频次相对较低，发文量也普遍不高。其中我国学者共发文94篇，被引28次。在国际排名中位列第25位，处于中等偏上位置。但我国学者篇均被引频次仅为0.30次，研究成果的国际影响力较弱。根据国家排名可以发现以英国为首的西方发达国家在HTA领域最为活跃，研究成果丰富且具备较强的学术影响力。

3.3 核心期刊

2 542篇文献分布在885种期刊上，根据LCS排名统计被引频次最高的10种期刊为HTA领域影响力较大的核心期刊，见表1。可见高被引期刊之间的载文量与被引频次也出现较大差异。(1)《国际卫生技术评估杂志》被引用的频次最高且刊登最多HTA研究成果，处于绝对优势地位。该期刊由国际卫生技术评估协会(Health Technology Assessment Intrenation，HTAi)主办，关注卫生保健与服务、公共环境与职业健康以及医学信息学等领域研究进展，刊载近20%的HTA研究成果。(2)被引频次高于200的期刊共有两种，《健康价值》为美国期刊，影响因子为5.635。《卫生政策》为英国期刊，这两种期刊对于HTA研究进展较为关注，愿意刊载相关研究成果且具备较强的影响力。(3)其余期刊之间的载文量与被引频次差异较小且远低于前3种期刊，研究者对其关注度相对较低。从具体内容分析，10种期刊关注重点涵盖卫生保健与服务、商业经济、生物医学等多领域，涉及护理、药物、社会学等多学科研究进展。进一步说明HTA是一项融合多学科技术、聚焦多维度分析的技术手段。

表1 核心期刊分布统计

3.4 引文时序

3.4.1 引证关系 引文编年图基于时间节点展现文献之间的引证关系，揭示HTA领域的发展轨迹。通过HistCite选取LCS最高的30篇重要文献并绘制引文编年图，见图2。可见国际HTA研究领域形成3个较为明显的引证关系链与1个孤立点471。学者研究HTA时有所侧重，重点有所细分。引证关系链A由70、212、177等24个文献节点组成，主要研究HTA研究框架、评估报告内容清单等指标体系。引证关系链B由117与308文献节点组成，侧重借助数学模型辅助HTA。引证关系链C由1 246与1 895文献节点组成，重点为多准则决策分析(Multicriteria Decision Analysis, MCDA)在HTA中的应用。孤立点471主要涉及证据开发覆盖范围(CED)在平衡患者、制造商与医疗保健决策者利益关系的作用。

图2 引文编年图

3.4.2 关键文献节点 (1)2002年发表在核心期刊《国际卫生技术评估杂志》的″Best practice in Undertaking and Reporting Health Technology Assessments. Working Group 4 Report.″为第1篇高被引文献。西班牙、法国、德国等多国学者通过整合当时多所机构的评估手册，确定较为统一的HTA步骤、高质量HTA内容清单等指标[2]。基于此研究框架，HTA的透明度与报告的可比性均得以提高。(2)2003年出现115与117这两篇关键文献，分别属于两个引证关系链。115与70研究内容相似，通过统一指标确定HTA评估内容清单以提高报告的一致性。117是由瑞典、美国学者合作，展示具体HTA研究过程。基于临床试验、观察研究等不同来源数据，通过数学建模的方式估算每个质量调整生命年的成本[13]。(3)2004-2005年出现的7篇高被引文献均属于引证关系链A。除262参考117外，其余文献之间均无引用关系。这段时间关于HTA价值框架的研究较为丰富且独立。(4)2006年出现3篇关键文献，其中308属于引证关系链B。Philips通过整合有关决策分析建模的指导原则，构建HTA质量评价的具体指标与框架[14]。将数学建模运用于HTA价值框架构建过程能帮助研究者更好分辨各指标的重要性。(5)2007年出现最多的高被引文献，其中471为孤立点，与HTA的关联性较弱。418被4篇重要文献引用，是来自蒙特利尔大学的Pascale Lehoux等学者整合官方HTA报告，提出将道德评价放入HTA的具体操作过程[15]。后续学者基于此项研究进一步开展将社会道德评价等更多指标纳入HTA价值框架，HTA研究进一步扩展、完善。(6)2008-2011年的所有文献均来自引证关系链A。543被引用75次，是被引次数最高的文献。Michael Drummond等学者对比分析循证医学、比较研究以及HTA特点优势，提出包含明确的优先级系统、成本-效益计算方法等15项原则的HTA分析框架[16]。(7)2012年共有两篇高被引文献，1 246属于引证关系链C，主要描述分析MCDA在HTA应用中的优劣[17]。2013-2015年间未出现高被引文献，HTA研究领域未出现重大突破。2016年出现的1 895为最新的高被引文献，举例分析了MCDA方法在医疗保险决策领域的有效应用，确定MCDA模型中每个步骤的目标以及可用的方法[18]。引证关系链C中的两篇文献的第1作者均为英国谢菲尔德大学卫生与相关研究学院的Praveen Thokala。将MCDA运用于HTA过程不仅增加分析层次与研究的透明度，也为后续学者提供研究思路，即借助不同分析手段辅助HTA研究。由引文编年图整体特征可见有关HTA价值框架的研究较多且文献之间的引用关系较为密集。构建统一的HTA框架有助于提高研究的科学性与透明性，帮助实现HTA报告在机构、国家之间共享。2002-2012年众多学者针对HTA的一致性展开研究，基于当前报告内容与前人研究成果构建比较统一的研究框架。未来随着卫生技术的不断发展以及道德、伦理性指标的不断加入，HTA价值框架会进一步完善成熟。

3.5 主路径

遍历权重最高的路径代表HTA领域知识的主要流通路径，通过主路径识别关键文献以概述21世纪以来国际HTA研究的主题变迁。HTA研究主路径，见图3。可知国际HTA的主题变迁呈现“分-总-分”的态势，418号文献为关键节点。(1)HTA相关知识从212与277号文献汇集于418号文献。212由英国、西班牙、美国、加拿大等国家的学者协作完成，制定HTA的研究框架与包含17个问题的评估报告清单[19]。277主要提出将道德标准纳入HTA过程，构建完整的HTA价值框架[20]。418整合官方已发布的HTA报告，实现道德评价纳入HTA的具体操作过程[15]。由此可见，将道德指标融入HTA分析过程是一大进展，HTA在评价卫生技术安全性、有效性、经济性等基础指标的基础上开始注重社会伦理相关研究。(2)由418号文献扩散到4条研究分支。567承接418的研究思路，通过列举10个论点明确道德评估的重要程度[21]。828进一步扩展HTA研究过程的参与对象，提出概念工具用以分析跨机构公众参与的性质及参与程度[22]。932在418与828的研究成果基础上，提出患者参与HTA可以提高评估维度[23]。1 125主要研究将MCDA纳入HTA，以支持决策的透明度以及干预措施的有效性[24]。基于不同分支的研究重点发现可将4条分支整合为3个不同研究方向，即扩展指标体系、扩充参与对象以及增加分析工具。从研究主路径脉络分析，212与227显示之前的研究主要集中在基于安全性、有效性以及经济性的HTA价值框架的构建。418为关键节点，实现道德评价与HTA框架的重构。后续学者进一步从多维度完善HTA价值体系。567代表第1类研究思路，通过扩展指标体系，将道德标准、社会伦理等评价纳入HTA价值框架以增强分析报告的全面性。828与932代表第2类研究方式，通过扩大参与群体促进患者、公众、亲属等多个利益相关方共同参与，以提高HTA的分析维度。1 125代表第3种研究路径，采用其他学科成熟的模型或数学、统计学等方法，结合基本HTA框架做出更加透明、标准的评估分析。各领域学者从不同视角出发，为完善HTA价值框架提供多维度的思路。

图3 国际HTA研究主路径

4 讨论

4.1 重视HTA决策转化优势

由发文量与被引频次分析可知HTA研究热度将持续升高。随着医疗技术不断发展、疾病负担逐渐加重，影响医疗卫生决策的因素更加复杂多样。决策者需要借助HTA所提供的循证依据做出科学判断，各国学者关于HTA的研究将进一步深入。我国存在卫生资源分配不均的缺陷与老龄化程度逐步加深的社会现实，同时公众对于健康的需求不断增加，新型药品的研发与先进技术的引入造成医疗费用过快增长。国内学者应意识到现阶段HTA的重要性与迫切性，重视HTA决策转化的科学性。通过HTA综合评价卫生技术价值，将评估结果转化为决策依据，为医疗决策提供科学参考。利用HTA公平透明的评价结果促进医疗资源合理配置，逐步提高人民健康水平。

4.2 加强国际HTA研究交流

由国家或机构分析可知我国HTA科研能力较弱，在国际期刊的发文量以及文献的被引用频次均较低。我国HTA起步较晚，研究水平与国际水平有所差异。在发达国家已经占据优势学术地位的大环境下，国内学者应借鉴国际成熟研究框架，结合国内卫生医疗领域实际发展，构建符合国情的HTA价值框架，以此为基础分析国内药物、医疗手段的安全性、有效性、经济性、社会伦理等特征。同时将国内评估结果与国际研究进行对比，及时发现并完善不足。加强与国外学者的交流，在讨论学习中参考其研究思路，借鉴其成功经验以促进国内医疗卫生领域更加快速、健康发展。

4.3 关注国际HTA学术进展

由核心期刊分析可知国际较有影响力的研究成果多登载在《国际卫生技术评估杂志》、《健康价值》与《卫生政策》这3种期刊上。国内学者应积极关注核心期刊的最新载文，及时把握HTA最新学术动态，通过阅读高质量研究成果以发掘国际研究热点与新进展，及时完善我国HTA价值体系。应把握国际主要期刊的关注重点并积极投稿，进一步提高研究影响力。

4.4 构建基本HTA价值框架

由引文编年图分析可知国际HTA研究由基础评估框架逐步扩展。国内学者根据这一研究思路，逐步统一HTA评价指标。通过小范围设立评估试点的方式获取实验数据，或是运用国际上不同的成熟框架评价同一种卫生技术。结合社会实际，整理出适合评估我国卫生技术的基本HTA价值框架。在此基础上借鉴国际经验，逐步纳入道德评价、社会伦理等指标，激励公众参与HTA过程，促进多学科方法应用。使基本HTA价值框架进一步扩展、完善，以适应公众日益增长的健康生活需求。

4.5 促进多领域学者协同创新

由主路径分析发现国际研究集中在通过多项指标、多维视角、多种手段整合HTA价值框架，以提高卫生决策的透明度与可信度。国内学者应紧跟动态，结合所在地区具体医疗卫生发展情况与经济水平，以一个方向为切入点深入研究。此外文献研究发现HTA集成多学科技术，涉及医学、经济学、社会伦理学等多领域知识。为加快HTA研究进展，提高我国学者的学术影响力，不同知识背景的学者应相互合作，基于不同视角、结合多种方法提高国内HTA透明性、科学性与全面性。

5 结语

21世纪以来国际HTA领域发展迅速且成果显著，英国、加拿大、美国等多个国家学者专注于此，成功构建多个较为成熟且各有特点的价值框架，在应用过程中不断扩展分析视角，增加分析维度。HTA在提供循证依据、促进科学卫生决策方面有显著优势。我国学者应积极参与HTA研究，通过借鉴国际成功经验或加强合作等方式促进HTA价值框架成熟，使其高效应用于卫生决策转化过程。