可折叠人工晶体单襻悬吊术在处理后囊膜破裂中的效果

谢田华，谭澄烨，殷丽，姚勇

(南京医科大学附属无锡人民医院眼科，江苏 无锡 214023)

后囊膜破裂是白内障手术中常见的并发症，人工晶体悬吊术是处理后囊膜破裂可靠的手术方式。临床常用硬片式后房型人工晶体双襻悬吊术，但该术式存在操作时间长，手术切口大，术后疼痛异物感明显等缺点[1]。本研究通过行可折叠人工晶体的单襻悬吊固定术，以减少对组织的损伤，简化手术步骤。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性分析2015年1月至2016年12月在南京医科大学附属无锡人民医院行一期人工晶体悬吊术的64例(64眼)患者。分为两组，试验组3 3例(3 3眼)，其 中 男1 8例，女1 5例，年 龄27～83(64.58±16.77)岁，行可折叠人工晶体单襻悬吊术。对照组31例(33眼)，其中男13例，女18例，年龄21～79(60.10±14.21)岁，行硬片式人工晶体双襻悬吊术。所有手术由同一位术者完成。

纳入标准：白内障超声乳化术中出现后囊膜破裂者，其中试验组残余囊膜范围＞180°。排除标准：外伤性白内障、先天性白内障、合并角膜病变、视网膜病变、视神经损伤、弱视、精神疾病及因各种因素术后无法按时完成随访的患者。

1.2 方法

1.2.1 可折叠人工晶体单襻悬吊手术方法

已行常规超声乳化术摘除晶体，脱出于前房的玻璃体予玻切头切除。于12点方位以角膜缘为基底做一L形结膜瓣，大小约2 mm×3 mm，囊袋内注入黏弹剂，经原角膜主切口将人工晶体植入前房，并将晶体后襻留于角膜主切口外。晶体后襻中央予10-0悬吊线结扎，确认结扎牢固后用调位钩将晶体襻植入前房，调整人工晶体位置至睫状沟内。持针器夹持10-0缝针经角膜主切口进入前房，调整缝针位置后从12点方位距角巩缘后2～3 mm穿出巩膜。调整人工晶体位置，悬吊线结扎并固定于上方巩膜。卡米可林缩瞳，确认无玻璃体牵拉瞳孔或嵌顿于角膜切口。缝合巩膜瓣，抽吸黏弹剂，水化角膜切口。

术前记录眼部情况：E T D R S视力表记录视力情况(裸眼视力、矫正视力)[2]、晶体混浊程度(LocsII分级)、眼压及眼底情况。术后疼痛评分。术后1 d、1周、1个月记录视力、眼压、角膜水肿情况、前房反应(房水细胞)、晶体位置、眼内出血情况及其余并发症情况。

“在扶贫的路上，不能落下一个贫困家庭，丢下一个贫困群众。”这是2016年春节前夕，习近平总书记在江西考察时的殷殷嘱托。江西全力打响脱贫攻坚战。2017年底，井冈山市、吉安县顺利脱贫摘帽，全省实现53万人脱贫、1000个贫困村退出、6个贫困县达到摘帽条件，贫困人口减至87.54万人，贫困发生率降至2.37%，贫困地区生产生活条件发生显著变化。江西2017年扶贫开发和易地扶贫搬迁两项工作双双获国务院通报表彰。

目前，电视媒体与新媒体的融合方式最多的是电子版报纸、开设官方微信、运用二维码等。这些仅仅是将二者进行了简单的叠加，并没有实现真正意义上的融合，没有将媒介资源、生产要素进行有机的整合。这种简单、表面上的叠加并没有发挥其真正的效用，没有形成统一的体系机制。

采用SPSS 17.0软件进行数据分析。计量资料采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

0级：无细胞，计0分；1级：每个视野5～10个细胞，计1分；2级：每个视野11～20个细胞，计2分；3级：每个视野21～50个细胞，计3分；4级：每个视野≥50个细胞，计4分[5]。

1.2.2 硬片式人工晶体双襻悬吊术

1.3 观察和记录项目

航行中的船舶应充分考虑风的影响，同时注意雷雨大风来临风时能见度下降甚至恶劣，对船舶航行安全造成的影响。注意本船偏航或它船偏航对安全够成直接的威胁。加强VHF值班，守听VTS通告及它船动态，可安排专人负责。

1.4 角膜水肿程度分级

根据数字评价量表(numerical rating scale，NRS)对术后患者的疼痛感受进行评估[4]。患者根据个人疼痛感受用其中一个数字代表自觉感受的痛。数字范围为0～10。0分表示无痛，10分表示最痛。

1.5 疼痛评分标准

0级为角膜透明无水肿，计0分；1级为角膜局限性薄雾状水肿，角膜内皮面光滑，虹膜纹理尚清晰可见，计1分；2级为角膜浅灰色水肿，角膜内皮面粗糙,虹膜纹理模糊，计2分；3级为角膜弥漫性灰白色水肿，角膜内皮面呈龟裂状，虹膜纹理视不清，计3分；4级为角膜乳白色水肿，眼内结构视不清[3]，计4分。

1.6 房水细胞分级

供试品种共6个，黄石由山东丰沛农业科技有限公司生产，三红五寸参由嘉峪关中捷农业科技有限公司生产，莫迪由河北茂华种业有限公司生产，玫瑰红由北京育正泰种子有限公司生产，柏拉图由寿光市惠禾种业有限公司生产，艳紫由沈阳民旺种业有限公司生产。

1.7 统计学处理

已行常规超声乳化术摘除晶体，脱出于前房的玻璃体予玻切头切除。于3:00和9:00方位角膜缘后1 mm做三角形巩膜瓣，上方10:00—2:00方位角巩缘后1 mm做巩膜隧道切口。于一侧三角形巩膜瓣下穿入10-0垂吊线，用1 mL注射器针头从对侧巩膜瓣下刺入前房，导引穿刺针从巩膜瓣下穿出。调位钩经上方巩膜隧道切口将悬吊线从前房内勾出，剪断，断端分别固定于人工晶体两袢。人工晶体自上方巩膜隧道切口植入前房，调整好位置和松紧度后，结扎固定线于两侧巩膜瓣下[1]。缝合巩膜隧道切口及巩膜瓣。

2 结果

两组年龄及术前视力差异均无统计学意义(P＞0.0 5，表1)。试验组术后疼痛反应低于对照组(P＜0.0 5)。术后第1天，试验组前房反应较对照组小(P＜0.0 5)，两组视力、眼压、前房反应、角膜水肿程度差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后1周两组视力、眼压、前房反应差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后1个月试验组前房反应较对照组小(P＜0.05)；两组视力、眼压差异均无统计学意义(P＞0.05，表2)。试验组1例(3.03%)术后第1天出现少量前房积血，予静卧休息及局部抗炎治疗后，术后第3天积血完全吸收；2例(6.06%)术后1周出现人工晶体向上偏位，未予二次手术处理。对照组1例(3.33%)术后第1天出现一过性眼压增高。两组术后随访均无缝线松脱，局部线结反应、切口渗漏等并发症出现。

表1 两组年龄、术前视力的比较Table 1 Comparison of age and preoperative visual acuity between the two groups

表2 两组术后各项指标比较Table 2 Comparison of each index between the two groups after operation

3 讨论

后囊膜破裂是白内障超声乳化术中最常见的并发症之一，目前国内报道后囊膜破裂的发生率为3.8%～15%[6-7]。一旦发生后囊膜破裂，术中常采用的处理方法多为人工晶体植入睫状沟或人工晶体悬吊术[8]。人工晶体植入睫状沟是后囊膜破裂时最简便易行的补救方法，但该术式有一定的局限性。当后囊膜破口较大且前囊口不完整时容易引起人工晶体偏位或下沉[8]。因此，人工晶体悬吊术是目前常用的可靠的手术方法。临床上常采用的硬片式人工晶体双襻悬吊术，该手术方法具有晶体位置固定，术后效果稳定[9]的优点。但同样该手术方法也存在一定局限性。首先，由于硬片式人工晶体不能折叠，因此术中需扩大切口后才能植入人工晶体，这不仅加重了对眼部组织的损伤，同时也增加了术中出血、术后切口渗漏等并发症的风险[7]。其次，由于巩膜隧道切口和巩膜瓣均需缝合，部分患者术后会出现明显的异物感和线结反应，增加了患者的痛苦[1]。另外，非常规度数的悬吊晶体通常没有临床备货。因此，不得不选择二期行人工晶体悬吊术，不仅增加了患者的经济负担同时也增加了患者的手术创伤。

临床上越来越多的医生开始尝试改良人工晶体悬吊术。王伟等[10]利用折叠型人工晶体双襻悬吊术以减小手术切口，减少术中创伤。苏锐锋等[11]术前采用超声生物显微镜检查囊膜残余的范围和大小，对于囊膜残留＞180°的患者，进行了二期折叠人工晶体上方悬吊术，取得了良好的手术效果。林慧等[12]利用双针导引无缝线巩膜层间固定三片式人工晶体，也取得了较为理想的术后效果，但该术式要求对人工晶体襻的硬度和直径有较高的要求，以确保晶体襻能够通过29G的巩膜层间隧道并固定稳定。本研究在手术方式上进行了更多的改良：1)用可折叠人工晶体取代硬片式人工晶体，无需扩大角膜切口，减少了术中出血、低眼压等并发症的发生；2)从传统悬吊术的两个巩膜瓣减少为单个结膜瓣，减少了术中损伤，减轻了术后疼痛反应；3)用人工晶体单襻垂直悬吊代替双襻水平悬吊，简化了手术步骤，缩短了手术时间；4)在确认无玻璃体嵌顿、无晶体核块下沉至玻璃体腔的前提下进行了一期人工晶体悬吊术减少了二期手术对患者造成的经济和心理负担。研究结果证实折叠式人工晶体上方悬吊术术后疼痛及炎症反应均较轻，术后视力均有一定程度的提升。

【病因】海水鱼的鱼波豆虫病的病原是动物性鞭毛虫类的鱼波豆虫属（Ichthyobodo sp.）。该虫与寄生在淡水鱼和逆水性鲑科鱼类的板口线虫属鱼波豆虫在形态上极其相似，但是，通过感染试验等可以进行种类判定。这种寄生虫体长8～10μm，小型，通常有2根鞭毛（偶见4根），寄生时呈纺锤形，离开宿主自由游泳时呈椭圆形。该虫在体表和鳃上皮细胞上固定寄生，细胞口突起伸向宿主细胞内摄取营养。被寄生的宿主细胞坏死，体表上皮层广泛崩解，使鱼体渗透压调节发生障碍。

尽管折叠型人工晶体上方悬吊术手术操作简便，但该术式仍有一定的局限性。首先，由于人工晶体为单襻悬吊，因此，较传统的双襻水平悬吊术而言，晶体的稳定性稍差。尤其是当后囊膜破口较大且靠下时，极有可能导致晶体下襻移位倾斜，因此，该术式并不适用于后囊膜破口靠下方且囊膜残余＜180°的情况。其次，单襻悬吊对悬吊线的位置和松紧度要求更高，悬吊线应尽可能固定于晶体袢正中的位置，且松紧适宜，使得晶体的光学中心与瞳孔中心尽量重合，固定位置过偏，或者悬吊线过松或过紧，都会导致晶体位置上移或者下移，影响手术后视觉效果。本研究中2例出现了人工晶体轻度偏位，主要与悬吊线未固定于晶体袢正中且缝合过紧，晶体上移有关。另外，由于术中需在前房内调整悬吊线的出针位置，稍有不慎极易损伤虹膜及角膜内皮。本研究中，有一例患者出现了前房积血，与术中悬吊线缝针损伤虹膜有关。

本研究结果表明：折叠式人工晶体单襻悬吊术在处理后囊膜破裂时具有操作简便，损伤小、疼痛反应轻的特点。尽管由于术者在探索初期缺乏术中经验，出现了1例前房积血及2例人工晶体偏位，但试验组均获得了不同程度的视功能改善。因此，后房折叠型人工晶体单襻悬吊术是白内障超声乳化术中后囊膜破裂时切实可行的手术方式。然而，本研究并未记录术后3个月～1年的随访情况，该术式的远期手术效果有待于进一步观察研究以证实。