经皮经伤椎与跨伤椎椎弓根置钉内固定治疗单节段胸腰椎骨折临床效果比较

魏传付，李念虎，张文焕，徐展望，辛健，娄春彪，岳亮

(1 山东中医药大学附属医院，济南250011；2 菏泽市第三人民医院)

脊柱胸腰段是指T11～L2这一节段，该节段为脊柱活动程度的转化区域，由相对固定的胸椎过渡到活动度较大的腰椎，是脊柱骨折中最常见的部位[1]。近年来，随着骨科微创治疗技术的不断发展，经皮置钉技术(MIPPSF)由于创伤小、术后恢复快、并发症少等，成为治疗胸腰椎骨折的重要术式[2～4]。对于单节段胸腰椎骨折，MIPPSF有跨伤椎4钉2椎体和经伤椎6钉3椎体两种术式。目前对这两种术式哪种治疗效果更好尚无定论。为此，本研究比较了经皮经伤椎与跨伤椎椎弓根置钉内固定治疗单节段胸腰椎骨折的临床效果，以期为临床医师提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月～2017年6月山东中医药大学附属医院收治的单节段胸腰椎骨折患者68例。所有研究对象经MRI检查明确诊断。纳入标准：①新鲜的单节段胸腰椎骨折；②伤椎前缘高度压缩<1/2；③椎管未受累或椎体后缘骨折块向椎管内移位≤30%，不需要椎管减压。排除标准：①陈旧性骨折、骨质疏松性骨折或病理性骨折者；②多节段胸腰椎骨折或严重骨折脱位者；③骨折粉碎严重、椎管内骨折块占位明显或脊髓损伤，需要椎管探查者；④临床资料不完整或随访时间≤1年者。按随机数字表法将患者随机分为经伤椎组37例和跨伤椎组31例。其中，经伤椎组男25例、女12例，年龄29～55(39.48±10.12)岁，骨折部位：T116例、T1212例、L113例、L26例，致伤原因：车祸伤18例、高处坠落伤11例、重物砸伤5例、摔跌伤3例；跨伤椎组男21例、女10例，年龄31～54(41.21±9.56)岁，骨折部位：T115例、T1210例、L111例、L25例，致伤原因：车祸伤16例、高处坠落伤8例、重物砸伤4例、摔跌伤3例。两组临床资料具有可比性。本研究经山东中医药大学附属医院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情同意。

1.2 手术方法 跨伤椎组采用微创经皮跨伤椎椎弓根螺钉内固定系统置钉术治疗。患者全身麻醉完全后，取俯卧位，用垫枕将骨盆和胸骨柄垫高，使腹部悬空；先行手法复位，C型臂定位伤椎上下椎双侧椎弓根体表投影外缘，在C型臂引导下将定位针刺入椎弓根(外展角约15°，正位像位于椎弓根内缘和棘突之间，侧位像与相应椎体上椎板平行)，拔出内芯，置入导丝；以导丝为中心，做一长约1.5 cm纵行切口，沿导丝攻丝，顺导丝将4枚椎弓根螺钉拧入相应椎体；C型臂透视确认螺钉位置良好，用连接棒经肌肉隧道使同侧上、下椎弓根钉连接，拧紧头端螺帽；C型臂透视下将伤椎撑开复位满意，后凸角度消失，拧紧尾端螺帽。以同样方式处理对侧。C型臂再次透视，确认内固定位置和骨折复位满意，折断尾翼，关闭切口。术后常规应用抗菌药物预防感染，术后第1、2天进行下肢功能锻炼，第3天开始佩戴支具下床活动并逐渐增加活动量，第12～14天拆线。佩戴支具1～3个月，3个月内避免弯腰动作和负重。

经伤椎组采用微创经皮经伤椎椎弓根螺钉内固定系统置钉术治疗。经伤椎及其上下椎体置入6枚椎弓根螺钉，其余操作基本同于跨伤椎组。

两组麻醉和手术均由同一团队完成。

1.3 观察指标 ①记录两组术中出血量、手术时间和住院时间。②Oswestry功能障碍指数(ODI)、伤椎前缘高度压缩率、伤椎矢状面Cobb角：分别于术前、术后1周及术后1年评估ODI，同期行腰椎侧位X线检查，测量伤椎前缘高度压缩率、伤椎矢状面Cobb角。ODI共10个条目，包括疼痛、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游，每个条目0～5分。ODI=ODI实际得分/50。ODI越高，功能障碍程度越严重。伤椎前缘高度压缩率=伤椎前缘实际高度/椎体前缘参考高度×100%，椎体前缘参考高度为伤椎上下位椎体前缘高度之和的一半。伤椎矢状面Cobb角为侧位片伤椎上位椎体上终板水平线和伤椎下位椎体水平线垂线的交角。③安全性观察：术后随访12～18个月，统计两组术中和术后随访期间并发症情况。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量和住院时间比较 见表1。

2.2 两组手术前后ODI、伤椎前缘高度压缩率、伤椎矢状面Cobb角比较 见表2。

表1 两组手术时间、术中出血量和住院时间比较

注：与跨伤椎组比较，*P<0.05。

表2 两组手术前后ODI、伤椎前缘高度压缩率和伤椎矢状面Cobb角比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与同组术后1周比较，#P<0.05；与跨伤椎组同期比较，△P<0.05。

2.3 两组安全性观察 经伤椎组术中有2例椎弓根螺钉穿破椎弓根壁或终板，跨伤椎组有1例椎弓根螺钉穿破椎弓根壁，螺钉调整后恢复正常位置，术后未出现神经症状。两组术中均未损伤大血管、脊髓、马尾神经或腹腔内脏器等。术后随访12～18个月，两组各出现1例浅表感染，经治疗后痊愈；跨伤椎组有2例出现螺钉松动、断钉或连接杆移位等情况。

3 讨论

胸腰椎骨折是脊柱外科最常见的外伤类型，约占脊柱损伤的90%。手术复位内固定是治疗胸腰椎骨折的常用方法，传统术式为胸腰椎后路切开复位椎弓根螺钉内固定，该术式椎旁肌肉剥离广泛，创伤大、出血多，易造成椎旁肌失神经支配萎缩和缺血性萎缩，从而导致术后背部僵硬和慢性疼痛[2]。近年来，随着骨科微创治疗技术的不断发展，MIPPSF由于创伤小、术后恢复较、并发症少等，成为治疗胸腰椎骨折的重要术式。但目前关于MIPPSF的适应证和禁忌证尚无统一标准。多数学者认为，MIPPSF适用于新鲜的胸腰椎骨折，伤椎前缘高度压缩<1/2、椎管未受累或椎体后缘骨折块向椎管内移位≤30%且不需椎管减压；陈旧性骨折、骨折粉碎严重、椎管内骨折块占位明显或脊髓损伤需椎管探查等是其禁忌证[2]。国内有学者结合脊柱骨折的AO分型，认为A型骨折且椎管内骨折块占位<矢径1/3，不伴神经损伤以及B2.1型骨折均可适用于MIPPSF；而伴神经压迫症状的A型骨折、除B2.1型骨折外的其他B型骨折、C型骨折以及陈旧性骨折均为其禁忌证[5，6]。Dahdaleh等[7]研究发现，MIPPSF广泛适用于胸腰椎骨折无神经损伤症状且不需神经减压者。我们认为，只要排除病理性骨折或骨质疏松性骨折，任何新鲜的单节段胸腰椎骨折、伤椎前缘高度压缩<1/2、椎管未受累或椎体后缘骨折块向椎管内移位≤30%不需椎管减压者均可行MIPPSF。近年有学者采用经皮椎弓根螺钉内固定联合经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折，结果发现椎体强度和刚度明显增强，伤椎复位效果良好，远期椎体高度维持良好[8]。说明MIPPSF的禁忌证可能只是相对禁忌证。但Elmasry等[9]通过有限元分析评估经皮椎弓根螺钉结合后凸成形术治疗爆裂性骨折发现，该联合术式治疗后椎体生物力学优势并不明显。

MIPPSF有跨伤椎内固定和经伤椎内固定两种术式，各具优缺点。跨伤椎短节段固定具有手术时间短、出血少、保留更多活动节段等优势[10]。但有报道显示，跨伤椎短节段固定存在远期后凸矫正角度丢失、伤椎椎体高度恢复不佳及内固定失败率高等不足[11，12]。为避免上述不足，有学者提出经伤椎置钉技术，该技术将伤椎作为支点压缩后柱，从而达到延长前柱、缩短后柱的复位效果，能够恢复脊柱原有的生理高度和曲度，并可维持关节突和伤椎椎弓根的连续性，从而保证脊柱的运动单位，减少内固定系统的悬挂及平行四边形效应，能够在一定程度上起到维持脊柱稳定性的作用[13～16]。但该术式也存在一定不足，如出血相对较多、手术时间相对较长、患者和医生放射量增加等。目前这两种术式究竟哪种治疗效果更好尚无定论。

本研究结果显示，跨伤椎组手术时间和术中出血量均明显低于经伤椎组，但两组住院时间比较差异无统计学意义。两组术后1年ODI均明显低于术前和术后1周，而术前和术后1周比较差异无统计学意义；两组术前、术后1周、术后1年同期ODI比较差异均无统计学意义。说明两组均能明显改善患者症状，其效果相当。两组术后1周、术后1年伤椎前缘高度压缩率和伤椎矢状面Cobb角均明显低于术前；经伤椎组术后1周与术后1年伤椎前缘高度压缩率和伤椎矢状面Cobb角比较差异无统计学意义，而跨伤椎组术后1年伤椎前缘高度压缩率和伤椎矢状面Cobb角较术后1周明显升高。说明远期在伤椎高度恢复、后凸矫正维持方面经伤椎内固定效果更好。此外，两组术中均未出现明显并发症，术后随访12～18个月，仅跨伤椎组有2例出现螺钉松动、断钉或连接杆移位等情况。分析原因，我们认为跨伤椎内固定由于平行四边形效应，椎弓根钉棒易出现应力疲劳、松动，甚至断钉；而经伤椎内固定增加了一个力学支撑点，有利于伤椎矫正与维持，避免了椎间隙塌陷，并且应力比较分散，能够降低断钉、断棒发生率。

综上所述，经皮经伤椎与跨伤椎椎弓根置钉内固定治疗单节段胸腰椎骨折均能明显改善患者临床症状和胸腰椎功能，恢复伤椎椎体前缘高度并能维持伤椎矢状面Cobb角，但经皮经伤椎椎弓根置钉内固定在维持伤椎椎体前缘高度及矢状面Cobb角方面远期效果更好。