DNA倍体联合人乳头瘤病毒检测对宫颈病变筛查的临床价值

王 冬， 易祥华， 龚晨威， 徐祖德

(1. 上海市浦东新区妇幼保健院病理科，上海 200120； 2. 同济大学附属同济医院病理科，上海 200065)

宫颈癌是一种与人乳头瘤病毒(human papilloma virus, HPV)感染相关的妇科常见恶性肿瘤，极大地影响了广大妇女的身体健康。随着宫颈癌筛查的普及，我国宫颈癌的发病率及病死率也逐渐下降[1]。目前宫颈癌筛查的方法主要有巴氏涂片、液基细胞学检测和HPV检测等；其中液基细胞学检测和HPV检测应用范围最广。然而，TCT在宫颈脱落细胞制片后需要专门的病理科医师显微镜下阅片诊断，而每年宫颈细胞学检测量大，经过专门培训的病理科诊断医师又严重不足，可能会影响TCT的诊断结果。

DNA定量细胞学技术是通过对细胞核内DNA含量或倍体的测定来判断细胞的生理状态和病理改变；而全自动DNA定量分析系统是集自动扫描、自动阅片、自动分析、自动生成图文检验报告于一体的诊断系统，能快速准确地定量、定性分析细胞学检测结果[2]。本研究拟对2018年上海市浦东新区妇幼保健院宫颈癌筛查的部分女性进行DNA倍体分析，并联合HPV检测，与TCT联合HPV检测及宫颈活检的病理诊断做对比，以探讨DNA倍体分析联合HPV检测对宫颈癌及其癌前病变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1至12月在上海市浦东新区妇幼保健院进行DNA倍体检测、宫颈癌筛查的患者的标本9850例；对宫颈DNA倍体分析有异常的患者，再分别进行TCT及HPV的联合检测；然后根据联合检测的结果，选择合适的患者进行阴道镜下宫颈活检并送病理学检查。

1.2 主要试剂和仪器

DNA倍体检测均采用武汉呵尔医疗科技发展有限公司的福尔根染液和全自动DNA定量分析系统；TCT检测采用美国BD公司试剂和仪器；HPV DNA定性检查采用瑞士罗氏公司的试剂和仪器。

1.3 方法

1.3.1 取材与制片 妇科医师按常规方法(将宫颈刷伸入宫颈口旋转3～5圈、刷取移行区部位的宫颈脱落细胞，退下刷头置入放有细胞保存液的标本瓶中)完成标本采集(以上耗材与试剂均由武汉呵尔医疗科技发展有限公司提供)[2]。

1.3.2 制片及福尔根染色 标本采用Liquid-Prep液基方法制成细胞薄片，选取5000个细胞核进行扫描定量检测分析，以标本中正常细胞作为参照，经全自动细胞DNA定量图像分析系统(用武汉呵尔医疗科技发展有限公司全自动DNA定量分析系统，型号为SPICM-DNA)分析细胞形态特征、吸光特性、Markovian和非Markovian结构特征及长度特征等因素、自动完成细胞的分类和计数。

1.3.3 DNA倍体检测的诊断标准 DNA倍体检测结果异常判读为两类： 组一，可见少量DNA倍体异常细胞(<3个)；组二，可见DNA倍体异常细胞(≥3个)。其他DNA检测结果数量很少所以不在统计范围。根据每个样本的DNA倍体检测结果，如有上述异常，则找到剩余的标本，再次采用Liquid-Prep液基方法制成第2张细胞薄片进行TCT，并在患者复诊时再次取样进行HPV DNA检测。

1.3.4 TCT 结果按照TBS报告系统分为： (1) 未见恶性细胞和上皮内病变细胞；(2) 非典型鳞状上皮细胞，不能明确意义；(3) 低度鳞状上皮内病变(LSIL)；(4) 高度鳞状上皮内病变(HSIL)；(5) 非典型鳞状上皮细胞，不能除外上皮内高度病变(ASC-H)；(6) 鳞状细胞癌(SCC)等。

1.3.5 HPV DNA检测 常规采集宫颈脱落细胞放置于专用的采集瓶中，并将采集瓶放置于4℃冰箱中保存，并在12h内对所得样本采用PCR扩增法对HPV DNA进行定性检验[3]。

1.3.6 阴道镜活检标准 任意情况下的DNA倍体检测异常或TCT检测异常，同时高危型HPV DNA阳性的；DNA倍体检测阳性(观察到≥3个病变细胞)者；凡是临床可疑或TCT诊断为ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC或腺上皮病变者，均建议进行阴道镜检查，并对可疑部位进行活检送病理诊断。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 22.0软件进行统计处理。计数资料均以率(%)表示，各组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 宫颈活组织病理学检查的结果

共完成9850例宫颈标本的DNA倍体检查，其中发现异常者1306例，经TCT检测及HPV联合检测后临床共完成阴道镜检查并活检送病理者968例(表1)。病理学检查结果显示，DNA倍体分析结果异常并行活检的病例，正常宫颈组织比例为35.5%(344/968)，LSIL、HSIL、宫颈癌比例分别为44.7%(433/968)、18.2%(176/968)和1.5%(15/968)。

2.2 DNA倍体分析与TCT的结果比较

对于单独宫颈DNA倍体检查，总的LSIL及以上的检出率为64.5%(624/968)，但按照DNA倍体异常细胞≥3个这一单独活检标准，则LSIL及以上的检出率为81.8%(432/528)，略低于TCT对LSIL及以上的检出率83.5%(685/701)，两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 DNA倍体分析、HPV DNA及两者联合检查的结果比较

单独的HPV DNA检查，对LSIL及以上的灵敏度为88.5%(169/191)，高于DNA倍体异常细胞≥3个组的69.2%(432/624)，但特异度只有23.1%(169/731)；而DNA倍体联合HPV DNA检查对LSIL及以上的灵敏度为95.8%(183/191)，与单独DNA倍体组比较差异有统计学意义(P<0.05)，而特异度为21.8%(183/839)，与单独HPV组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。由此可见，两者联合检测，在特异度未明显下降的情况下，明显提高了灵敏度(图1为DNA倍体与HPV均阳性，活检为LSIL及HSIL)。

表1 患者宫颈DNA倍体、TCT与宫颈活组织病理学检查的结果

表2 患者宫颈DNA倍体检查、TCT结果的比较

备注：*未见上皮内病变及恶性病变

表3 患者宫颈DNA倍体、HPV DNA及两者联合检测结果的比较

与宫颈DNA倍体分析结果异常细胞≥3个组比较，*P<0.05

图1 DNA倍体及活检全部为异常的患者Fig.1 The patients with abnormal DNA quantitative analysis and biopsy病例1： DNA倍体检测可见少量DNA倍体异常细胞(A)，活检为LSIL(B)；病例2： DNA倍体检测可见DNA倍体异常细胞(C)，活检为HSIL(D)

3 讨 论

宫颈癌居女性恶性肿瘤发病率的第二位，中国宫颈癌的病死率和发病率占全球的1/3[1]。目前研究表明，宫颈癌是经过医学干预能使发病率和病死率下降的人类恶性肿瘤[4]，降低宫颈癌病死率的关键是早期诊断和治疗癌前病变，因此合理而有效地筛查方案能够降低宫颈癌的发病率[5]。宫颈TCT检测替代巴氏涂片已极大地提高了宫颈癌和癌前病变的早期诊断率，显著降低了宫颈癌的病死率[6]；但其需要专业的病理科医师人工阅片诊断，既增加了病理科医师的工作量，又可能因人为的误差而影响TCT检测的诊断结果。目前临床上另外一种普遍应用的宫颈癌筛查技术是HPV检测[7]，其中高危型HPV检测对子宫颈疾病的筛查的敏感度较高，但其缺点是特异度低[8]，可能会引起患者的恐慌而常导致过度治疗的发生，需要与其他方法结合以提高特异度[9]。

目前基层医院存在着病理科医师缺乏，尤其细胞病理医师水平参差不齐，工作量大，再加上系统培训及资质不够等问题，导致TCT检测存在难以避免的人为误差；因此，TCT检测在宫颈癌前病变的筛查漏诊率较多，而与HPV等联合检测可减少漏诊率[10]。DNA定量分析系统由于能全视野扫描玻片上的所有细胞，并自动检测出少量异倍体细胞，提高了敏感性(降低漏诊率)，尤其能够避免诊断过程中的人为误差[11]；但DNA倍体分析联合HPV检测的方法，目前少见文献报道。

本研究表明，DNA倍体异常细胞≥3个组LSIL及以上的检出率达81.8%(432/528)，与TCT对LSIL及以上的检出率(83.5%)比较差异无统计学意义，与文献报道的类似[8]；而DNA倍体联合HPV DNA检查对LSIL及以上的灵敏度由单独的69.2%(432/624)提高到95.8%(183/191)，特异度无明显变化；该结果说明，两者联合检测，在特异度未明显下降的情况下，较DNA倍体单独检测明显提高了灵敏度(减少漏诊率)；这与文献报道的细胞学检测与HPV联合检测的结果类似[12]，进一步验证了宫颈癌多种方法联合筛查的临床意义。但在实际的临床宫颈癌筛查中，若两种或两种以上方法同时检测，对患者来说是一笔不小的费用。

总之，DNA定量联合HPV检测，由于机器自动扫描自动判读、不需要专业的病理科医生显微镜下肉眼阅片的原因，既能减轻病理医生的工作量，又能提高宫颈病变的检出率，值得临床推广。