晚清江南儒医陆以湉《冷庐医话》及其传统医德文化*

上海中医药大学(上海，201203)

徐超琼 杨奕望△

陆以湉(1802—1865年)，字敬安，号定圃，清代医学家，浙江桐乡人[1]。父陆元鋐(字芗畇、冠南)秉承祖训，苦志力学，于乾隆丁酉(1777年)中举，供职勤敏当事者器之[2]。家教严格，耳濡目染，父行子效，陆以湉十七岁独自赴杭求学，期间曾剃头为业，兼治岐黄[3]181。勤学苦练，通宵达旦，陆氏弱冠即授徒，道光壬辰(1832年)中举，三年后成进士，派往湖北武昌任知县。然父陆芗畇忧其仕途险峻，年届不惑(1839年)陆氏改官归浙，临去吟诵《改官诗》以铭心志：“簪笔雍容志已虚，不如归去旧蓬庐。”[4]调任台州府教授五年后(1844年)丁忧归里，养母尽孝，兼着手整理任教经验、读书心得；道光二十九年(1849年)，赴任杭州府教授。咸丰六年(1856年)，陆以湉将“平息所闻见，随笔漫录”，著《冷庐杂识》。两年后又“摭拾闻见，自达其意”，撰《冷庐医话》。咸丰十年(1860年)，太平军攻占杭城，陆氏携家带眷，流离颠沛，由杭迁沪。在上海定居五载，生活困顿，幸得江苏巡抚李鸿章赏识，聘作忠义局董事资以薪水[5]。同治四年(1865年)，受浙江巡抚蒋益灃聘请，赴紫阳书院任讲席，从游者益众及门不下三百人[6]。半年后，陆氏以心疾卒，享年六十四岁。

《冷庐医话》的成书背景

《冷庐医话》五卷，初刻于咸丰八年(1858年)。全书内容丰富，涉及先秦至清代著作近百种，经史子集，旁征博引；涵盖医家著作、医理医事、诊法方药、各科论治等各领域知识；包含医论、医案、典故等形式，体裁多样，言之有物。各篇章引经据典，言简意赅，陆以湉阐发评论、叙述义理，多结合历代医家具体事迹，启迪后学，发人深省。这得益于陆氏自幼熟读儒家经典、研习四书五经，积累深厚的诗文掌故，还与他任教行医期间对社会时弊或奇闻轶事之独到见解有着紧密关系。

优秀的作品不仅凝聚着作者的性情禀赋、独特个性、学识修养，更显示着时代、民族、地域等因素的渗透，所谓“文变染乎世情，兴废系乎时序”[7]。《冷庐医话》撰于咸丰年间。一方面，晚清政府强化中央集权，医事制度法令更为严苛；另一方面，明清江南经济发展繁盛，导致部分医家有“追名逐利、重利轻义”的低俗行医价值观。此外，西洋医学的传入，也不断冲击着传统中医药。坚船利炮打开晚清国门，西方列强通过开医院、办医校等手段，使近现代医学理念在我国广泛传播。这些因素交相作用，潜移默化影响清代医者著书立说的思想表达。《冷庐医话》也不例外，书中前两卷，从对古代医案中医家的职业操守和临床实践的认识，开始向人文关怀、变易思维等领域拓展。

《冷庐医话》的医德文化

医话作品是医家记录心得的形式之一，也是后世评价前人医德的重要途径。《冷庐医话》篇章多由引述医著、医案构成，并掺杂了陆氏对各家医事、医理之崇论闳议。涉及医德文化者亦可从字里行间觅得，当代国学专家、中医文化学家张其成教授将中医药文化核心价值凝练为“仁和精诚”四个字[8- 9]，而《冷庐医话》无疑为之提供了良好佐证。

1.施恩布德，仁心仁术

仁偏重于内在。《说文》释“仁”曰：“亲也，从人从二”，或“从千心”，或“从尸”，表明该字与人本体情感相关。“仁”在前孔子时代，非单指道德意义[10]。《诗经》最早提“仁”，“洵美且仁”以赞貌俊。《尚书·金縢》则有“予仁若考”，今人解之，终未尽善，然其“即貌言仁”之义已被认可[11]。至儒家思想盛行时期，仁之内观性，仁之德性，入仁以德的特性方得凸显。如“仁，人心”(《孟子》)，表“仁”在内，显于心也；“成己，仁也”(《中庸》)，“爱人能仁”(《国语》)明“仁”之用及何以成“仁”。而《论语》“仁”者“爱人”，更加肯定了人类群己间爱的情感[12]。

医者治病救人，称为“仁术”，而仁术依托于仁心。医家心怀慈悲、恻隐之心，同情疾患痛苦，甚至对拮据患者不取诊金。《冷庐医话·今人篇》载，钮松泉“精外科术，贫者求治不取钱，且赠以药，制药不惜重值，拯治危症甚多”[3]47。《冷庐医话·医范篇》提到，良医不以贫富差别诊疗。如金辂“精保婴术，终身不计财利，不避寒暑，不先富后贫”[3]5，孙燮和“志切救世，专精岐黄，就医者不论贫富”[3]5。然而，亦有医家违背普同一等原则。如康熙间人钱经纶，治病必视其贫富，贫者常谢不受，富人厚币远来而却之，何以为之？其言“若币重，不难致他医”[3]73，将有限的医疗资源留给孤穷疾病等最需要者。虽言求治者平等，尤可变通，若依此法扩广被诊治群体，可谓仁心善举。

医者之仁，还体现在良方传世以治疾救人。陆氏言，“吾人不能遍拯斯民疾苦，宜广传良方，庶几稍尽利济之心”[3]10。而对医者私藏秘方以图利的行为甚为厌恶。鉴于此，陆以湉整理诸家医案时，常将奇特疗效的方药、灸法等记录在内。如录解蚰蜒入耳虫毒之禁方以备用[3]56，摘元人所辑无名氏治毒蛇咬之佳方[3]62，抄《医赘》绝胜之单方以广其传[3]66。究此法之缘由，皆在于忧千金不易圣方之失传，恐患恶疾者受病害之煎熬，仁心为之至此。

2.允执其中，和合共生

和是指相对相反两方面事物的调和，达到稳态平衡的境地。从本质上分析，“中”和“和”各指两方面[13]。“中”在事物本体属静态层面，“和”则上升至调动内在关系的动态维度。孔孟谈哲学，论中为天下之本，和以达道，这在中医药文化里得到充分体现。

从天人关系来看，人的起居活动与昼夜星辰升降规律相适宜，谓之“天人相和”。陆以湉引程林《医暇卮言》论夜卧一则，“夜卧能使气降，昼卧能使气升”[3]82，故劳极之人夜卧一宵可觉眼目清澈，昼倦之人晨寝初醒反觉目赤。陆氏进一步阐释，昼当与阳俱开，夜当与阴俱闭，夙兴夜寐，颐养天年。视人本身为一整体，做到心神合一、形神相和，不为外界所扰，是为养生健体之关键。《冷庐医话·慎疾篇》载，海盐寺僧能疗劳伤虚损吐血干劳之症，十愈八九，“惟善于起居得宜，饮食诮(消)息”[3]12。说明保持心境平和、适当饮食，对恢复健康具有积极作用。反之，若不顾体质虚实寒热，妄用补药，打破人体阴阳平衡，则祸害无穷。陆氏反复强调这一原则，《冷庐医话·慎药篇》故曰：“药以养生，亦以伤生，服食者最宜慎之。”[3]18

倘若将“和”的理念置于人与人相处交往的社会关系中，不外乎医者和患者以及医者之间的和谐关系。对待患者，当卑以自牧，不矜不伐，反之极易产生医患矛盾。《冷庐医话·慎药篇》记载一医家曹某以傲自居，为贫者延请每不至，故受仆之绐而误判翁之未嫁女为喜脉，后遭仆殴、剃髯、粉笔涂面之辱[3]8。对待同道，宜温和礼待，取长补短。陆氏引何梦瑶《医碥》批滥用有如刀锯桂附之时弊，认为这是医家间交流并提出独到见解的创举[3]68。因此，各医学流派切磋交往，应讲究求同存异，和合共处，向着治愈患者的终极目标共同进步。此外，《冷庐医话·求医篇》从患者角度，提出求医治病者对医家的四大要则，择人必严、说症必详、察药必慎、录方必勤心[3]26。在此基础上，对医家治疗水平采取充分信任态度，即便服汤药数剂不能立竿见影，痼疾宿疾无法速愈者，亦能耐久缓图[3]36。

3.通古博今，精益求精

精是医术要求，体现在学医、行医、研医三个阶段。学医过程中，医者首先众览群书、博闻强记。陆以湉在整理历代医籍时，见《疡医大全》搜罗浩富而不见虏疮，闻《松峰说疫》记载详备而不及肉行，发习医者当博览群书之慨。医者学识广博，可救患于水火之中。如名医程某通过衣物的洗涤诊治瘙痒症[3]5；徐灵胎参用危亦林《得效方》，治幼儿身无全肤症[3]37。更有习医者，博识多闻，对症下药，则速而效佳。《冷庐医话·用药篇》载，张景岳用物性相忌之理治小儿吞铁[3]39，盖以其博学多识所致也。反之，不谙方书，不究医理，则极易误事加剧病情。《冷庐医话·医鉴篇》提到“吴郡某医以麻黄汤误治热病无汗之症”[3]6，借以强调善师古法者，亦不可泥古而不知其变。可见，后世学医者博及医源，研习古法，深究其旨，精心审择，因事变法，此患者之福也。

行医之时，须时刻保持精益求精、从容详慎的态度，切勿因立方疏忽或行针大意，酿致医疗事故。《冷庐医话·医鉴篇》记杭州某医治热病，误将犀角七分作七钱，一字之差，患者丧生[3]10；又有走方医人治某哮病，以针贯胸，伤其心，立时殒命[3]11。辨证论治，四诊合参，此谓行医之本，亦可知其善医与否，且医者尤重未诊先问。如秀水钱经纶撰《问法要略》云，临症者当“问男女老幼贵贱，得病何日，受病何从，饮食便利，情怀劳逸……”[3]74陆以湉认为其语约而意详，胜于张景岳之十问，可为后学。陆氏更补充诊病切脉需详审脉象虚实，立方用药当辨药味审体质之所宜。唯修此细事，医者方能琢磨医道，使术益精。

精之体现，更在于医家精深妙悟的思维方式。以意象思维认知人体活动是中医哲学独特的思维特征[14]。中医治病时，善用意象思维，将人体脏腑取象于阴阳五行，利用生克乘侮分析脏腑病理关系。《冷庐医话·今人篇》载，名医沈炳荣熟精此理，以“六味地黄丸加犀角一钱”，交通心肾而熄心火，二剂痊愈丧夫而患癫疾之妇[3]54。而病不可解时，临证者应有变易思维。《冷庐医话·今人篇》论及医家赵芸阁治淋症患者，辨病机为败精留塞隧道，治膝下冷肿患者，辨病机为阳虚，此皆非同道所言南方湿病致之[3]54。若非其有变通之心，岂能治之？

4.心虔志诚，抱诚守真

诚是仁的外在表现和体验，是人内心情感表达的延伸。“诚，信也；从言，成声”，故“诚”有言而有信，心口如一等意。《孟子》曰：“诚者，天之道也；思诚者，人之道也。”说明“诚”是人立于天地间，与人相交的基本原则，则为医者更当反躬自省。

对待患者，医者应心怀至诚、真诚恳切，站在对方立场，给予最大关怀。《冷庐医话·用药篇》载，马元仪在诊治中，为打消吴地病家对重药麻黄的顾虑，预先将麻黄浸豆，然后在方中写为大黄豆卷[3]35。针对患者病情，常规本该诚实相告，但在特殊情况则当灵活处置，谨言慎行，适当隐瞒。《冷庐医话·医鉴篇》一则，都督某未婚之女与人私，医生胡某诊得孕脉诚以告，都督刀剖女腹验之，酿成惨剧[3]7。医者治病用药当实事求是，不以新奇之药以炫其博，不应过度诊疗欺世惑众。陆氏对于医者每诊富人之疾必入贵重之品的欺诈行为十分鄙夷，劝告世人勿为欺世图利之所谓秘技所惑[3]10。患者病痛所扰，寻医就诊多企盼得到备至关注。为此，陆氏提议为名医者，每日接诊宜限以定数，逾数则令就他医[3]4。可以让医家有更多时间精力与来者交流，患者也更能体悟到医者真诚之心。陆氏还苦心劝诫患者，身体一旦不适要引起重视、及时治疗以免病情恶化。《冷庐医话·慎疾篇》提到，某子偶患身热咳嗽，父母不以为意，生活无忌，变症毕现，服药不效而卒[3]12。此为小病不即调治之恶果。

总之，医话是记录医家读书札记、研究心得、史料考证、见闻掌故等内容的笔记或短文，对后学读书悟道、治病救人、修身养性等均有深刻影响，体现出中医药文化内涵丰富、底蕴深厚的特征[16]。陆以湉一生业儒治学、行医济世，又垂教后人、桃李遍布，被誉为“炳烛之光，至老不倦”[17]。《冷庐医话》集陆氏博古通今之读书所感，流离转徙之世事所闻，悬壶治病之医理所悟，篇幅短小精悍，言语简明扼要。该书旁搜远绍，义理深切，或评得失，或论利弊，后世评价“古今医话类著作中不可多得的珍品”[18]。陆以湉所述古今医家事迹、医案医理、良药秘方等内容，富含浓厚的医德文化底蕴，展现其对医家品行和诊治实践的更高诉求。为此，当下医者知往鉴今、择善而从，一则培养医德仁爱思想，学习和谐相处之道，树立真诚服务态度；二则继承先贤秘方良术，提高临床诊疗水平，缓解患者疾病困扰，从而改善社会医患关系，形成良好医德风尚。