轻症急性胆源性胰腺炎行腹腔镜胆囊切除术的最佳手术时机研究

周 妍，闫 军

目前，胆囊结石是临床上最常见的胆囊疾病之一，胆囊结石导致的轻症型急性胆源性胰腺炎(mild acute biliary pancreatitis，MABP)发生率较高，占急性胰腺炎的60%左右[1]。治疗急性胰腺炎常采用非手术治疗，也同时采用手术切除胆囊的方式，手术对于治疗该病和减少复发率具有重要的临床意义[2]。鉴于MABP病情发展迅速及治疗不及时可能引起严重后果的特征，这种患者需要选择合适的手术时机进行治疗[3]。目前，手术治疗MABP的主要方式是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，但是目前没有相关权威性临床指南对何时行手术治疗给予指导[4]。本研究旨在探讨行LC治疗MABP最佳手术时机，为临床工作者提供数据依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析山西医科大学第一医院2016-01至2018-06收治的150例MABP患者，均因胆囊结石一过性通过胆道引起，CT结果不合并胆总管结石。纳入标准：(1)符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2014年，上海)》[5]中关于MABP的诊断标准；(2)行LC；(3)年龄14～75岁。排除标准：(1)上腹手术史；(2)孕妇及气腹禁忌证；(3)发病前即存在其他系统(心脑血管，肺等)疾病；(4)合并胆总管结石。

1.2 方法 所有患者入院后均给予胰腺炎常规治疗，主要有禁饮食、胃肠减压、抑酸保护胃黏膜、生长抑素抑制胰酶分泌、头孢类抗生素抗感染和营养支持等治疗，维持水、电解质平衡，在此基础上配合手术治疗。患者入院后常规行上腹部CT，根据CT片子和报告结果的胰周渗出情况综合评估病情并制定个体化治疗方案，确定何时适合手术治疗。

根据患者入院后的手术时机分为3组，A组为急诊手术组(10例，发病72 h内手术)，B组为早期手术组(50例，手术于72 h～2周实施)，C组为延期手术组(90例，>2周实施手术)。对全部患者实施常规气管插管静脉全身麻醉。腹腔镜常规进腹，术中分解黏连，分离出胆总管、胆囊管、肝总管，在胆囊管距肝总管、胆总管1 cm处上生物夹，远端上钛夹后切断，分离胆囊动脉并用生物夹夹闭，将胆囊从胆囊床游离并取出，视情况放置腹腔引流管。

1.3 观察指标 (1)手术时间、手术中总出血量、住院时间及费用；(2)围术期切口感染发生率；(3)转归，包括治愈率、复发率；(4)血液生化指标，包括术前及术后3 d血淀粉酶、血脂肪酶、血糖、血钙、白细胞及ALT、AST、TBIL。

2 结 果

2.1 一般资料 A组男7例，女3例，年龄(49.64±4.05)岁；B组男30例，女20例，年龄(49.37±4.18)岁；C组男59例，女31例，年龄(50.81±3.62)岁；3组之间性别、年龄比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

2.2 围术期情况 3组患者手术时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但各组术中出血量差异无统计学意义。A组的住院时间最短，住院费用最少，C组的住院时间最长，住院费用最多，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 各组轻症型急性胆源性胰腺炎患者围术期情况比较

注：A组(发病72 h内手术)，B组(手术于72 h～2周实施)，C组(>2周实施手术)；与A组比较，①P<0.05；与B组比较，②P<0.05

2.3 术前和术后血液生化指标 各组患者术前ALT、AST、TBIL、白细胞、血脂肪酶、血淀粉酶、血糖均高于术后，血钙低于术后。3组患者术后3 d的AST、ALT相比差异均有统计学意义(P<0.05)；但其他生化指标各组间比较，差异无统计学意义(表2)。

指标A组(n=10)术前术后3 dB组(n=50)术前术后3 dC组(n=90)术前术后3 dALT(U/L)85(79,88)46(42,49)①86(83.75,89)47(43,52.75)①85.5(79.75,88.25)44.5(41,48)①②③AST(U/L)72.5(65,75)36(32.75,39)①74(62.75,77)46(41,48)①②72(64.75,75)39(35,42)①血淀粉酶(mmol/L)464(409.75,492)75(51.75,91.25)①459(427.25,481)63(42.75,102.25)①452(420,477.75)78(54.5,98.25)①血脂肪酶(mmol/L)186.68±31.9949.5(39,62.25)①187.54±28.9758(46.75,75)①184.12±22.3465(56.75,75.25)①白细胞(×109/L)13.15(12.5,14.3)7.45(5.6,8.4)①13.35(12.38,14.05)6.9(5.13,8)①13.5(12.48,14.3)6.15(4.8,8.2)①血钙(mmol/L)2.05(2.03,2.07)2.25(2.18,2.36)①2.06(2.04,2.08)2.35(2.19,2.4)①2.06(2.04,2.07)2.26(2.18,2.32)①TBIL(μmol/L)35.9(33.05,40.25)22.35±3.25①34.45(32.3,38.5)23.3±3.43①36.25(34.1,45.53)23.13±2.42①血糖(mmol/L)16.65(13.15,20.63)7.6(7.08,8.33)①16.2(12.95,18.95)6.7(6.3,7.65)①16.5(13.10,20.60)7.6(6.6,8.73)①

注：A组(发病72 h内手术)，B组(手术于72 h～2周实施)，C组(>2周实施手术)；与治疗前比较，①P<0.05；与A组比较，②P<0.05；与B组比较，③P<0.05

2.4 围术期并发症及转归 各组并发症发生率及复发率比较，差异均无统计学意义(表3)。

表3 各组轻症型急性胆源性胰腺炎患者围术期并发症及转归情况 (n；%)

注：A组(发病72 h内手术)，B组(手术于72 h～2周实施)，C组(>2周实施手术)

3 讨 论

由胆囊结石引起的急性胆源性胰腺炎是临床上常见的急腹症之一，其发生率在我国逐年增高[6]。有研究表明，近20年中国急性胆源性胰腺炎的发生率由0.11%上升至0.43%，并且由微小胆囊结石或多发性胆囊结石引发的急性胰腺炎占3/5[7]。虽然急性胰腺炎常规依靠内科非手术治疗，但是急性胆源性胰腺炎如果不及时行手术治疗解除原发病则不能解决根本因素，并且复发可能性非常高[8]。

近年来，微创治疗的理念广泛普及，腹腔镜外科手术的发展十分迅速，本着创伤小、恢复快的原则，使用LC 已经成为肝胆外科医师治疗MABP的首选治疗方式[9]。但不同的手术时机可能会影响患者的预后、并发症的发生及转归，所以迄今为止国内外对于MABP的最佳手术时机仍没有明确的指南[10]。郭晓钟等[11]支持急性胆源性胰腺炎应先行非手术治疗，一般在发病后6～8周稳定病情后再实施手术。林建群等[12]则认为患者在出院后6～8周可再次住院行手术治疗。研究发现，MABP的早期有急性炎性反应，会对手术中的操作造成困难，解剖结构不易分离，并且极易发生术中出血或损伤组织[12]。因此,为降低术中操作的难度及风险，减少围术期并发症，建议行内科综合治疗后再行手术治疗。

但患者在出院后等待手术期间，会有40%的患者出现胰腺炎的复发[13,14]，加重患者的痛苦，甚至发展成重症胰腺炎危及患者生命。有研究表明，延期手术并不是适用于全部的ABP患者[15，16]。包文中等[17]研究表示，在排除患者合并胆总管结石后，只因单纯的胆囊结石所导致的MABP患者，在发病后48 h内行手术治疗不会加重肝损伤，并且能够缩短住院时间，促进病情的恢复。肖俊等[18]认为，手术时机的选择应遵循“个体化”的原则，一般选在发病 1～2 周行胆囊切除术。这时胰腺的炎性反应基本消退，虽然术区中软组织仍有不同程度的水肿黏连，但是对于能熟练使用腹腔镜进行操作的肝胆外科医师来说，只要胆囊三角区的解剖结构没有变异，分离水肿粘连的组织比较容易，所以手术的难度系数不高，因此只要在术中细心操作，就可以避免手术中对组织器官造成的损伤。陈胜等[19]提出对于胰周无积液、临床器官无功能障碍的MABP(如有胆总管结石梗阻，急诊行 ERCP 解除梗阻)在发病 7 d内行LC是安全可靠的；因为此时胆囊三角区的黏连较轻，解剖结构比较清楚，即便存在胆囊壁水肿程度严重也不会影响手术的操作。但是在发病 7 d后进行手术治疗，尽管患者的病情相比之前稳定好转，但是纤维结缔组织会取代先前胆囊及周围的水肿组织，使黏连更加严重，此时进行手术解剖操作和组织分离比较困难，而且手术时间延长，术中易出血、损伤组织脏器，甚至可能引起并发症。Alper 等[20]的前瞻性研究表明，在MABP患者发病入院 48 h 内行 LC 可以缩短住院时间并减少住院费用，但中转开腹率及围术期并发症发生率差异无统计学意义。但文献[21，22]研究显示，急诊手术会增高胆总管探查率及加重全身炎性反应。

本研究对比A、B、C组围术期情况，C组的住院时间最长、住院费用最高，A组的住院时间最短、住院费用最低。3组患者的手术操作时间有统计学差异，但术中总出血量差异无统计学意义，说明MABP患者在不同手术时机行LC对于机体组织脏器的损伤影响不明显，但是可能因为患者发病早期水肿黏连较轻，操作顺利，所以A组的操作时间短于B组和C组。急诊手术可以打断疾病的进程，笔者在术中探查发现患者有些有脓性渗出的倾向，并发现小的钙化灶，而切除胆囊，放置引流管后，对病情进行干预，从而改善了高凝状态及炎性反应，改善了患者轻微酸中毒状况，并且缩短了患者排气排便及进食时间。对于MABP患者而言，急诊、早期和延期手术效果相当，证明对于MABP患者来说急诊手术可以减少住院时间和减低住院费用，患者的负担少于早期和延期手术。夏中平等[23]研究显示，早期LC明显缩短了MABP患者的住院时间，并明显降低了患者围术期中急性胆囊炎、胆绞痛和胆总管相关并发症的发生率(P<0.05)。本研究发现A、B、C组患者围术期并发症发生率的差异无统计学意义。可能与纳入本研究的样本过少有关，这也是本研究的不足之一。本研究在选择病例时，仅将病因为胆囊结石(CT检查结果不合并胆总管结石)一过性通过胆道导致Oddi括约肌痉挛引起MABP的病例纳入研究范围。合并胆总管结石的胆源性胰腺炎的手术治疗方式及手术时机也是临床研究的重要内容，将是下一步临床研究的重点。

综上所述，使用LC治疗MABP已经明确，不同手术时机对于治疗MABP的效果相当，而急诊手术(发病72 h内)可以减少手术时间和住院时间，并降低住院费用，故而针对MABP患者来说，宜选择急诊手术较好。