死亡证明书填写质量管理的调查分析

王粉粉　道龙

[摘要] 目的 分析死亡证明书填写存在缺陷的原因，提出相应的整改措施，以提高死亡证明书书写质量。方法 采用回顾性调查法，根据内蒙古某三甲肿瘤医联体医院2017年全院434份死亡证明书填写质量的调查，对存在缺陷及原因进行分析。结果 死亡证明书存在主要缺陷：①死者信息错项、漏项，占38.71%。②字迹潦草，大量改动，占20.05%。③根本死因填写继发疾病，占12.44%。④死因链无链状关系，占9.22%。⑤直接死因填写各种衰竭，占7.37%。结论 死亡证明书填写质量亟待提高，通过培训学习，严格执行死亡病例规范填写制度，加强质控等方法，提高死亡证明书书写质量。

[关键词] 死亡证明书;质量;管理

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）04（b）-0033-03

死亡证明书是居民死亡的法定记录，有关部门据此注销户口，办理殡葬火化等手续[1]。是上级医疗卫生机构进行质量检查、等级评审等医疗质量的评价指标，也是医疗纠纷中重要评判依据[2]。为此，对内蒙古某三甲肿瘤医联体医院2017年1—12月全院434份死亡证明书中发现的缺陷及原因进行分析。并提出相应整改措施。

1  资料与方法

1.1  资料来源

内蒙古某三甲肿瘤医联体医院2017年1—12月死亡证明书共434份。

1.2  调查方法

采用回顾性调查方法，按照《内蒙古某三甲肿瘤医院质量管理考核标准》，对死亡证明书重点质控内容，包括错项和漏项、直接死因和根本死因的确定、死因链推断、地址是否有行政区划、是否精确到门牌号、书写是否工整等缺陷进行分类统计。

2  调查结果

2.1  死亡病例科室分布情况及占比

434例死亡病例中，排名前三的科室是腫瘤内科141份，占32.49%。微创介入科59份，占13.59%。腹部肿瘤外科58份，占13.36%。2017年1—12月全院434例死亡病例科室分布情况详见表1。

2.2  死亡病例缺陷分布情况

死亡病例缺陷分布情况见表2。

3  讨论

3.1  原因分析

3.1.1 医师的法律意识淡薄  在434份死亡证明书中，168份错项、漏项（调查者和被调查者签字错误或漏签，涉及的地址不详细或填写目前不存在的地址。没有对家属进行认真调查，其中缺医师或家属签字的42份，说明填写态度不够认真，且填写内容未向家属签字确认。20份死亡证明书中死亡调查记录一项错记、漏记、填写与该次住院无关的疾病或填写疾病出现时间与死因链推断时间不一致等，这极易导致医疗纠纷。

3.1.2 端正填写死亡病例的态度  434例死亡病例中，107份死亡证明书书写缺陷中均是医生签字填写患者，患者签字填写医生或患者漏签，根本死因漏填，年龄错误，身份证缺位，填写目前不存在的地址等。医生只是按照身份证或户口登记簿地址照搬抄写，未向家属认真流调，存在应付心理;且临床医生“怕麻烦”，不追求信息的全面准确，只注重能通得过“检查”，工作粗心大意，漏项、信息不对称、诊断不客观等频发，这与医师的专业素养分不开，临床医生没有认识到工作的严肃性[3]。科主任对死亡证明书填写的重视程度直接影响科室死亡病例的上报质量，加上填写死亡证明书的医师水平有限，有的甚至实习生填写主管医生盖章即可，缺陷不可避免。

3.1.3 缺乏死亡病例规范填写制度的学习  在434份死亡证明书中，直接死因选择临终前的伴随症状如呼吸衰竭、心力衰竭、多脏器功能衰竭等，未分析导致死亡的最主要，最严重的那个疾病诊断;死因链推断错误，如：病情出现时间无规律、各种疾病混搭：①肺炎②肺癌③卵巢癌④卵巢癌（切除术）;某病急性发作，发病至死亡间隔时间填写1年以上，共116例。根本死因填写继发疾病或症状，如肺部感染，肺栓塞的37例。主要是医生对直接死因和根本死因概念混淆，导致根本死因确定有误，影响ICD-10的正确编码[4]，这些缺陷的发生与临床医师培训不到位，没有掌握死亡证明书规范书写制度有关系，且医学院校医学专业教科书中至今还没有系统讲述国际疾病分类的课程内容，从而使临床医师疾病分类知识缺乏[5]。

3.1.4 死因监测中三级质控的落实  虽然医院设三级质控，但死亡病例填写仍存在诸多问题，充分反映了各级质控责任缺失。目前，死亡病例监测在临床分别由科室质控医生和科主任担任，但他们大都忙于日常工作，忽视对具体工作的质控督导;医院质控部门人员少，专职人员不可能对每一份死亡病例都能进行面对面督导，即使科室成员间联劳协作也因每个人分管的业务不同，对各项工作的熟练和掌握程度不尽相同，即使发现问题，通知临床医师要求其改写，也存在临床医师不认可，不加以改正的尴尬局面。使质控效率滞后。

3.2  提高死亡证明书书写质量

3.2.1 提高医师的法律意识  死亡病案是一份特殊的档案，死亡证明书也是一份特殊的文书，它是从事人口统计、生命统计等有关工作的基本信息来源，诉讼或司法的法律证据。每一位医师必须以严谨、科学、负责任的态度认真填写死亡证明书，客观反映死者的疾病情况，积极与家属沟通并将沟通获得的相关信息及时、完整、准确地记录在死亡证明书的相应栏内，须家属签字确认;医生在患者死亡后应及时填写死亡证，避免回顾性记录和代家属签字等行为，以免发生医疗纠纷;邀请上级质控部门定时讲课，纠正医生思想上对填写死亡证的错误认识，强化法律意识，提高死亡证书写质量。

3.2.2 加强对临床医生的培训  医院应不定时地对临床医师进行死亡证规范填写培训，再结合日常个性化的一对一指导;印刷学习材料，利用晨会和科务会由科主任组织大家学习;提共死亡证书写标准模板，并把填写好的医生推荐给大家，发扬医生间帮扶和榜样作用;同时，各级质控人员也要通过各种培训和交流学习、继续教学等形式不断提高业务水平。

3.2.3 死亡证明质控力度的加强  院级质控部组织医院各科室专家制定出死亡病例监测的质量考核标准，并组织全体医务人员学习;建立死亡患者信息上报制度，专职质控人员收到死亡证明书后，第一时间审阅病历并与上报的死亡信息相对照，发现问题及时与医生沟通确认，确保上报的死亡病例信息真实、准确。同时，明确各级质控的责任，做到各司其职，各负其责，奖罚分明。定期接受上级主管部门的督导，并由医院质控部门分析督导结果再结合医院的质量考核标准给以相应科室扣分处理，扣分结果跟随每月质量检查简报下发各科室，由科主任提出整改措施，从源头上减少死亡证明书书写缺陷的发生。

3.2.4 医院HIS系统的完善  通过医院疾病控制系统，建立死亡病例危急值的提示功能，质控人员可以在线对死亡病人的信息重点监控，发现死亡病例书写错误及时纠正，将质控重点前移到诊疗过程中，使缺陷消失在萌芽状态，有效提高了死亡证明书的书写质量。

综上所述，在对内蒙古某三甲肿瘤医联体医院2017年全院434份死亡证明书填写质量调查分析得出，医院质控部门制定相应的规章制度，各科室主任各负其责，科室医师提高认识，端正态度，在提高死亡证书写质量和杜绝医疗纠纷方面起到了决定性作用。

[参考文献]

[1]  中华人民共和国卫生部 卫办疾控发【2010】172号.全国死因登记信息网络报告工作规范（试行）（2010版）[S].中国疾病预防控制中心.2010.11.8.

[2]  李立芹，岳学敏，张宏，等.147份死亡病案质量调查分析[J].中国病案，2017，18（11）：9.

[3]  房芳，卢冠华，王辉，等.运用信息技术提高病案首页填写质量[J].中国病案，2011，12（4）：47-48.

[4]  井玲，焦建军.393例死亡病案基础质量监控与缺陷分析[J].中国病案，2015，16（2）：14-15.

[5]  董景五，主译.疾病和有关健康问题的国际统计分类，第二版第三卷[M].北京：人民卫生出版社，2008：11.