脑出血后癫痫发作患者临床特点分析

刘茅茅，王丹丹，崔韬，赵性泉

脑出血是神经科常见的危重症之一，卒中后癫痫发作（post-stroke seizure，PSS）在脑出血患者中发病率达到7%左右，而在年龄≥65岁的新发癫痫患者中，PSS则占30%～49%[1-3]。PSS的发生同时会增加卒中患者不良预后和死亡事件的发生[3]。本研究旨在分析以急性脑出血入院患者的一般临床资料和出血后癫痫发作患者脑出血特点，对PSS进行更全面的认识与探讨。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性研究，研究对象为2009年1月-2018年5月于首都医科大学附属北京天坛医院神经内科住院的急性脑出血患者。入组标准：①入院及出院主要诊断均为脑出血；②研究数据齐全；③既往无癫痫病史；④发病14d。排除标准：①既往癫痫病史；②入院或出院诊断为外伤性脑出血、脑出血恢复期、脑出血后遗症者；③住院信息及数据无法收集或导出失败者。

本研究中脑出血诊断依据全国第四届脑血管病学术会议修订诊断要点[4]。同一次脑出血事件反复住院者只计作一人次住院信息。

1.2 基线数据采集 通过医院住院病历系统，按照入院主要诊断是“脑出血”进行数据检索，提取的数据包括患者入院时年龄、性别，既往吸烟史、饮酒史，出院诊断中是否有高血压、糖尿病、高脂血症、肺部感染、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动、认知功能障碍疾病。记录PSS患者脑出血侧别、部位、出血病因等信息。以上信息均以病历记录中明确的诊断为准。

吸烟定义为目前仍吸烟；从不吸烟、以前吸现在戒烟及吸烟史不详的均定义为不吸烟。饮酒定义为目前仍饮酒；从不饮酒、以前饮酒现在戒酒及饮酒史不详的均定义为不饮酒。

1.3 癫痫发作的定义和分组 癫痫发作主要基于临床症状诊断：主管医师对入院患者脑出血后是否合并癫痫发作的问诊及对住院期间患者出现癫痫发作症状的病情记录。根据国际抗癫痫联盟的诊断标准，癫痫发作临床表现具有突发突止、短暂一过性、自限性的特点，可有运动受累表现和（或）伴/不伴继发的意识障碍[5]。脑出血后癫痫发作指脑出血前无癫痫发作病史，在出现急性脑出血事件后一定时间内由于脑组织受损、并排除脑部其他及代谢性病变等导致的癫痫发作[6]。根据急性脑出血后患者是否伴发癫痫发作分为脑出血后癫痫发作组和脑出血后无癫痫发作组。

1.4 统计学分析 使用SPSS 23.0统计软件进行分析。单因素分析中，计量资料符合正态分布，采用表示，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验；计数资料采用频数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。所有检验均为双侧性检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 研究共入组患者2836例，男性1954例，女性882例，平均年龄（55±15）岁，其中脑出血后癫痫发作组106例（3.7%），脑出血后无癫痫发作组2730例（96.3%）。

2.2 两组临床特点 与脑出血后无癫痫发作组相比，脑出血后癫痫发作组年龄偏小，合并高血压疾病比例较少，合并肺部感染比例较多，差异有统计学意义。两组男性、吸烟史、饮酒史，合并糖尿病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动和认知功能障碍的比例差异无统计学意义（表1）。

2.3 脑出血后癫痫发作组脑出血特征 脑出血后癫痫发作患者左侧与右侧出血比例基本相同；脑叶出血较底节区出血患者数量多一倍余，其中多集中在额叶、颞叶和多脑叶出血；有24%患者的出血破入了脑室；此外，就脑出血病因来讲，41%的出血病因为高血压性，而淀粉样变、脑底异常血管网、血管畸形和其他病因分别占9.5%，7.6%，18.1%和23.8%（表2）。

表2 脑出血后癫痫发作患者出血部位及病因分析

3 讨论

脑出血发病急骤，死亡率高，来自于中国国家卒中登记研究的结果显示，中国急性卒中住院患者中，脑出血患者所占比例约为23.4%，其中46%的脑出血患者在发病1年时死亡或严重残疾[7]。卒中也是引起癫痫发作的常见原因之一[8]。PSS可能会增加患者的死亡率[9]。2017年国际抗癫痫联盟更新了癫痫的分类，进一步强调了癫痫病因诊断的重要性[10]。

在本研究中，PSS患者占所有脑出血患者的3.7%，与既往发病率为3.1%～21.8%的报道相似[6]。不同研究中数据的不同可能与不同研究入组患者卒中严重程度、药物治疗方案及卒中单元诊疗水平等差异有关。国外研究报道，PSS的危险因素为出血性卒中、低龄、出血累及皮质及病情重等[11-12]。本研究发现脑出血后急性期合并癫痫发作的患者年龄相对较小，高血压比例低，脑出血的部位多在脑叶，而不是最常见的高血压性脑出血的基底节区。对病因的统计显示，PSS患者中除高血压所致出血外，淀粉样变及血管畸形所致出血比例也较高，这与既往国内外研究结果基本一致[13-14]。脑出血后急性期癫痫发作的机制可能与急性卒中后脑组织细胞代谢及功能障碍，从而引起神经元及膜间电活动和递质传递紊乱有关。有研究表明，PSS患者的致痫灶在缺血组织周围较为常见，在出血性卒中患者中，其癫痫发作可能是由于血肿及周围水肿压迫了周围脑组织引起了继发性脑血管痉挛及脑缺血[15]。脑叶出血患者较基底节区出血患者的组织受压情况更明显。针对脑出血病因方面分析：淀粉样变及血管畸形等原因所导致的脑出血多发生在脑叶，且出血量较大。在脑出血患者中，由于急性期血肿及继发水肿的影响，周围组织会出现不同程度的缺血缺氧改变，从而引起组织细胞内谷氨酸盐等兴奋性神经递质合成分泌增加，导致局部代谢水平紊乱，增加细胞膜的兴奋性，与此同时，脑内一些抑制性神经递质如γ-氨基丁酸等发生变化，失去正常的抑制作用，继而引起癫痫发作[16-17]。

既往研究报道，PSS患者的预后较无癫痫发作者更差，且存在更高的死亡风险[18]。在本研究中，PSS患者合并肺部感染的比例明显高于无癫痫发作的患者，分析原因，考虑在癫痫发作时，患者可能会出现不同程度的呛咳、误吸等情况，同时延长了卧床的时间与周期，导致了肺部感染的概率增加。虽然本研究没有发现两组患者有认知功能障碍的差异，但是考虑到癫痫发生时会加重患者脑部缺氧等状况并延长脑内缺氧的时间，且脑叶出血患者的病因更多考虑为血管淀粉样变，该病因常导致患者认知功能障碍的发生，故还应进一步在脑出血患者中对癫痫发作和认知功能的关系进行探讨。

本研究为回顾性研究，存在一定的局限性。研究仅纳入了早发性PSS患者（脑出血后2周内伴发癫痫发作），没有对入组患者进行随访，对晚发性PSS患者及其预后没有进行研究。未收录相关的脑电图资料也是本研究较大的缺陷。在下一步的研究中，拟设计前瞻性队列研究，对住院期间PSS患者一般临床特点、癫痫发作类型、脑电图结果及脑出血特点进行分析，并通过预后及出院后神经功能恢复情况、认知功能、再发卒中等资料的随访，为PSS患者的诊断、预防和治疗提供支持和方向。其次，本研究中，对入组患者认知功能障碍的诊断仅依靠病例资料中的诊断结果，并没有获得所有入组患者的具体认知功能测评结果，因此对于一些临床表现没有明显认知异常的轻度认知功能障碍患者，可能住院期间因没有完善相关测评，出院即被认定为无认知功能障碍，在未来的研究中，本课题组拟对所有脑出血患者进行统一的认知功能测评，并根据结果进一步分析讨论。

【点睛】本文对2836例脑出血急性期住院患者的病例资料进行了回顾性分析，结果显示相对于脑出血后无癫痫发作的患者，在急性期内伴有癫痫发作者年龄更小，合并比例较低，院内肺部感染发生率高。