引火汤合风引汤治疗龙雷火盛验案一则

王睿清 倪 伟

上海中医药大学附属龙华医院 上海 200032

1 医理探微

“龙火”、“雷火”属于中医特色理论，知其然者在临床中大有妙用。言明“龙火”前得先阐明“相火”，“相火”是相对“君火”而言的。因心为君主之官，故心阳即是“君火”，除“君火”以外皆是“相火”。金元四大家之一的朱丹溪有专篇《相火论》以描述“相火”之生理、病理。《格致余论?相火论》：“具于人者，寄于肝肾二部，肝属木而肾属水也……肝肾之阴，悉具相火”。由此观之，朱丹溪指出肝肾二脏专司相火。故狭义的相火是指肝肾火，后世医家借用周易八卦阐发，将两者统称为“龙雷之火”或“雷龙之火”。如郑钦安在《医理真传》中有深刻认识，主要引坎卦为解：“坎为水，属阴，血也，而真阳寓焉……真阳二字，一名相火，一名命门火，一名龙雷火，一名无根火，一名阴火，一名虚火。”若再细分，则肝火为雷火，因肝于后天八卦配震卦，震为雷；肾火为龙火，因肾为水脏，龙为水中之物，所谓龙潜渊中。龙性暴烈，易动难驯；震为雷，雷霆万钧。因此，相火妄动常指这两者[1]。从医理来看，肝肾同源，肾水既亏，肝失滋荣，雷火势必随肾中龙火上燔，而成燎原之势。笔者曾以引火汤合风引汤治疗龙雷火盛1例，取得良效，兹报告如下。

2 病案实录

王某，男，72岁。初诊日期：2019年2月26日。

患者有高血压病史10年余，血压最高150/95 mmHg，平素口服氯沙坦钾氢氯噻嗪片1粒qd，有2型糖尿病病史，口服泰白1gbid＋达美康60 mgqd＋拜糖平50mgtid，血压、血糖控制尚可。有胆囊炎、胆囊结石病史。

患者于2019年2月20日无明显诱因出现咳嗽，咳痰量多色黄，翌日出现胸中烦热不可名状，彻夜难眠，体温37.4℃，即至上海市第六人民医院急诊，胸部CT示：1右肺中叶、两肺下叶炎症；2左肺上叶舌段轻度支气管扩张；3左肺尖陈旧性病变。血常规示：WBC4.4∗10^9/L，N%58.5%，CRP16.39 mg/L，肝肾功能、电解质均正常。予莫西沙星联合头孢西丁钠抗感染、兰苏、喘定化痰平喘治疗后体温平，咳嗽、咳痰较前好转，但胸中烦热之状依然如故，遂来我科住院诊治。刻下症见：体温平，时有咳嗽咳痰，痰白量少，口干明显，口不苦，胸中烦热，急躁易怒，胃纳欠佳，大便略溏，小便调。舌红少津，苔少(前中部)微黄(舌根部)，左右脉皆弦而有力。辨为肾水亏耗，龙火亢盛。当大滋肾水，引火归元。投以引火汤加减：熟地60克、巴戟天15克、茯苓12克、麦冬15克、五味子6克、生龙骨15克、生牡蛎15克。7剂。

二诊：服药后诸症未减，舌脉同前，且服药第6日晨起鼻衄约10 ml鲜血。冥想苦思，该患者急躁易怒，且脉弦有力，当属肝中相火妄动，雷火不藏，木火刑金，损伤肺络。遂辨证为肾水大亏，水不涵木，龙雷火盛，治以滋水涵木，降龙雷之火。投以引火汤合风引汤加减：熟地60克、巴戟天15克、茯苓12克、麦冬15克、五味子6克、制大黄18克、干姜3克、肉桂3克、生龙骨30克、生牡蛎30克、生甘草9克、寒水石30克、滑石30克、赤石脂15克、紫石英15克、生石膏60克。7剂。未曾料，服药1日后患者顿感胸中豁然，烦热消退大半，当夜浅睡眠约5小时，余症悉减。患者择日出院，嘱其出院后门诊随访。

3 临证体悟

细考相火一词，首出《黄帝内经》，《素问?天元纪大论》曰：“少阳之上，相火主之”，故相火应配属少阳。《素问?天元纪大论》曰：“相火以位”。《易传?系辞下》：“天地之大德曰生，圣人之大宝曰位”，位即政权。是以相火如古时宰相一般行使处理各种事务——即阳气的温煦、气化、推动、防御等功能。

《难经·六十六难》曰“三焦者，元气之别使也”，即三焦通行人体元气。《中藏经?论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》云：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也……”，是以三焦无所不至，气属阳，气有余便是火，故相火通过三焦遍及周身发挥阳气的功用是较为合理的解释。田合禄先生于《内伤火病学》指出“相火以位”是说三焦相火主宰着人的生命，是机体的大宝[2]。《素问·六微旨大论》曰：“相火之下，水气承之”，肾为水脏，水气即肾之阴液，“承”有制约、涵养之意，即相火由肾阴滋养、制约。若肾阴亏耗，则相火无以为制而亢盛，故滋补肾水乃针对相火亢盛之治法。如元代朱丹溪创制大补阴丸、虎潜丸滋肾水泻相火，两方除用熟地、牛膝等滋阴补肾之药，还用虎胫骨、猪脊髓、蜂蜜血肉有情之品填精生髓，保阴生津。而清代郑钦安在前人基础上另辟蹊径，认为龙火虽常因肾阴亏虚，阴不涵阳而亢于上，但龙属阳，同气相求，龙应涵于阳，治疗当以桂枝、附子、干姜等热药温阳引火归元[3]。

回顾该病例，患者入院时胸中烦热不已，咳嗽咯痰量少，乃相火亢盛，扰乱上焦胸膈所致，而彻夜难眠，口干，舌红少苔当属肾阴不足，水亏于下，水亏则火失其制，古人形象地喻为水浅不养龙，于是离位上奔。故大剂滋水，导龙归海，亦即王冰“壮水之主以制阳光”之旨。方选引火汤加减。该方出自清代陈士铎《辨证录》，原方本治阴症乳娥、喉痹。方中重用熟地为君，大补肾水，麦冬、五味为佐，兼滋其肺金，金水相生。巴戟天甘温，不似桂、附过于辛散刚燥，却可引火归元，茯苓利水渗湿，兼有安神之功。加龙骨、牡蛎重镇潜阳安神，使离位之龙火归于本位。然服药七天后，上述症状丝毫未减，甚则出现鼻衄。是方不对证?亦或辨证有所遗漏?结合患者平素急躁易怒，且脉弦有力，乃为肝中相火妄动，雷火不藏。引火汤仅能制约龙火，奈雷火何?现龙雷火盛，已成燎原之势，仅滋肾水徒劳无功，故当大滋肾水的同时投以金石重镇之品，以降服龙雷之火。《素问·至真要大论》云：“火淫于内，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之。”前方尚缺咸寒，苦味之药以截热。故再次疏方，选“引火汤”合“风引汤”加减。风引汤出自张仲景《金匮要略》，《金匮要略·卷上·中风历节病脉证并治第五》云：“风引汤，除热瘫痫。”《备急千金要方》又载：“大人风引，少小惊痫瘛疭，日数十发，医所不能治者，此汤主之。”瘫、痫、瘛疭病位皆属心、肝，为上焦，由此可知该方可以除上热。此外，肝为“震”木，通于风气，故“风引汤”可引雷火下行。方中重用石膏、寒水石与滑石，甘寒、咸寒并用清热泻火，以酒制苦寒之大黄泻无形之热，直折其势；龙骨、牡蛎、赤石脂与紫石英均质重沉降，与前之三石合用，共成重镇息风之功；其中，龙骨、牡蛎与紫石英兼能镇心安神，兼制扰心之相火；赤石脂兼可固涩，以防大黄和重镇石药走泄过甚。反佐小剂量肉桂、干姜温里散寒，防寒药过重损伤中阳，且能引火归元。甘草调和诸药，《内经·脏气法时论》：“肝苦急，急食甘以缓之”，故甘草尚可缓和亢盛之相火。二方合用共降龙雷之火，使其复归本位，故能取效如桴鼓矣!