乌梅丸加减治疗喉室肿物1例

晏英

1无锡市中医医院（江苏，214071）

乌梅丸为《伤寒论》厥阴病篇治疗蛔厥证主方，药物组成有乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、炮附子、蜀椒、桂枝、人参、黄柏等组成，临床用于治疗因肝气虚弱而致寒热错杂之证。笔者曾临床治疗一位喉室肿物患者，持续应用活血祛瘀，化痰散结药物治疗无效，最后依证选方乌梅丸加减治疗，持续10余月，肿物完全消除。

1 临床资料

顾某，女，汉族，85岁，住址：无锡市滨湖区，就诊时间：2017年4月10日，门诊号：1503132682

主述：声音嘶哑1月余。

现病史：1月前无明显诱因出现声音嘶哑，伴咽干，不欲饮水，无咽痛、咳嗽等症。

局部检查：咽黏膜淡红，扁桃体不大，会厌（-），声带窥不清，建议行喉镜检查，患者拒绝，要求中医药治疗。全身情况：精神尚可，饮食一般，睡眠浅且多梦，大便多溏，小便正常，舌质紫暗苔薄白，脉弦细无力。

案例分析：年高患者多肝肾不足，参考其口干不欲饮水，舌质暗红少苔，脉弦细，辨证为气虚血瘀证，治疗以养血活血，化瘀开音为法，会厌逐瘀汤加减。当归 10g、生黄 10g、赤芍 10g、川芎 10g、红花 5g、柴胡 5g、枳壳 5g、桔梗 10g、甘草 10g、玄参 10g、党参10g，7剂。2017年4月18日复诊，声嘶好转，继续以会厌逐瘀汤为主方加减2月余，声嘶不断好转，但始终不能痊愈。2017年6月29日复诊，经劝说患者同意行喉镜检查：见左侧喉室约5mm×5mm大小菜花样新生物覆盖左侧声带后端，双侧声带活动正常，闭合欠紧密，见图1。

图1 喉镜检查所见

分析：喉室菜花样新生物覆盖左侧声带后端，为有形病损，且病损形态外观不良，建议患者手术治疗，患者自持年高，担心手术风险，要求继续中医药保守治疗。遂以活血化瘀治疗为主，不断增加剂量继续治疗2月余，病情时好时坏，然仍无痊愈迹象。期间，重温《伤寒论》厥阴篇，发现该患者全身情况特别符合厥阴病提纲（口渴、气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，睡眠易醒，易腹泻等），其病机应辨证为肝气虚弱、寒热错杂。细思后，决定暂且忽略喉室肿物，从病机着眼，处方用药。

2017年10月16 日患者复诊时，以病机（肝气虚弱、寒热错杂）选方乌梅丸加减：乌梅30g、黄连5g、制附片 10g（先煎）、桂枝 5g、细辛 3g、黄柏 10g、干姜 3g、当归 10g、党参 10g、海藻 10g、昆布 10g、半枝莲15g。7剂水煎服。2017年10月25日复诊，进食前药后，患者自觉喉部轻松许多，食欲增强，睡眠改善。效不更方，此后患者不间断口服中药（均以乌梅丸加减）7月余，声嘶不断改善，精神状态良好，以前患者走上三楼气喘吁吁，现以不觉碍事，饮食正常，睡眠良好，大小便正常。2018年5月23日复诊，喉镜检查：右侧喉室肿物明显缩小，约1mmx2mm声带闭合良好，见图2。

图2 治疗后喉镜检查所见

分析：考虑到患者正气恢复，可加大驱邪力度，遂在辨证拟方基础之上加用虫类药物（蜈蚣5g、全蝎3g）增强活血化瘀功效，患者声嘶不断好转，精神、饮食、睡眠转佳。2018年8月8日复查喉镜，左侧喉室肿物消除。如此历时1年4月不间断中药治疗，终于使肿物消除，疾病痊愈，见图3。

图3 继续治疗后喉镜检查所见

2 讨论

《黄帝内经》：“阳化气、阴成形”；张景岳：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”[1]人体肿瘤的形成多为人体气化失司，阴凝而成。所以治疗肿瘤当助阳化气，方可化肿物于无形。乌梅丸组方恰有“调剂阴阳、助阳化气之功”。陈修园谓：乌梅丸“味备酸甘焦苦，性兼调补助益，统厥阴体用而并治之。”[2]乌梅味酸气温平，能敛浮热，主下气，除热烦满，安心；黄连、黄柏味苦性寒，直折阳气外越之势，使阳气内敛；细辛、肉桂、附子、蜀椒、干姜辛热温阳散寒；人参补气助阳，当归养血补肝之体。整方寒热并用，攻补兼施，刚柔并济，以达守阴助阳之效。《本经》曰：“乌梅下气，除热烦满，安心，止肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，蚀恶肉。”[3]方中乌梅含有萜类和有机酸等多种成分，现代药理研究乌梅有效成分熊果酸有抗肿瘤作用[4]。

虫类药。中医认为虫类药为血肉有情之品，以咸味、辛味居多，气温或平。味辛“能散，能行”，性温，多能通，消除壅滞；咸以入血、软坚散结。清代吴鞠通言：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”[5]故对于有形肿物患者适当加入虫类药物可以加速剔邪搜络，攻坚破积功效。

启迪：此例患者治疗历经坎坷，初起笔者曾依据祖国医学四诊八纲辨证，以活血化瘀为法，持续治疗2月余，疗效不理想。喉镜检查发现喉室肿物后，笔者没有认真思考为何活血化瘀疗效不佳，接下来该如何辨证，而是放弃中医思维，仅凭有形肿物这一证据，简单归因于活血化瘀药量不足，不断加大活血化瘀药量治疗又持续2月余，疗效仍不明显，方才重新思考治疗方略，此乃医者之过，幸未酿成大错。闲暇重温《伤寒论》后，方才避开有形肿物对中医辨证的干扰，重启中医思维，依证选方（乌梅丸），并且取得了较为理想的治疗效果。由此可知运用中医思维是中医师临床取得疗效的有力保障。

坚定的中医信念、纯正的中医思维与理念是临床中医师医技提升的核心要素。作为一名中医师，要时刻提醒自己运用中医思维（整体观念、辨证论治），从整体上去研究，考虑疾病。局部病灶可以作为全部症状的一个部分，参与到辨证论治当中来。如该例患者，运用中医思维分析疾病时就会发现，喉室局部肿物这一体征只是患者大量全身症状（口渴、气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，睡眠易醒，易腹泻等）中之一。所以不能单凭喉室局部肿物这一局部体征就辨证为气滞血瘀或痰瘀互结，而忽略了更为重要的全身病机（肝气虚弱、寒热错杂），导致治疗乏效。

研读中医经典（《黄帝内经》、《伤寒杂病论》、《金匮要略》、《温病学》等）是培养中医思维的有效途径。古典医籍所呈现的是古代先人天人相应、万物相系的宇宙观，唯物辨证的认识论，是中医原创的形象思维，是我们中医人临证思路的“源头活水”。中医经典历经无数医家上千年的临床验证，是中华民族几千年与疾病斗争的经验结晶，可为医者带来深刻的启迪。

此外，该病案另不足之处在于治疗时间较长，前后历经16月余，即便在笔者从启中医思维、正确辨证之后，仍持续10余月方才治愈疾患。这对于患者家庭经济能力、坚持治愈疾病的信心具有较大考验。我辈医师有责任博极医源，精勤不倦，详察形候，审谛覃思，提高疗效，缩短病程，以减轻患者精神和经济负担。