微创Ivor-Lewis手术治疗食管癌的疗效及对生活质量的影响

游继军，王熠，丁海兵，秦海峰，钱小卫，薛锦

泰州市第二人民医院心胸外科，江苏 泰州2255000

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，以鳞状细胞癌多见，手术治疗是其最重要的治疗方法。目前，胸腔镜食管游离+胸部淋巴结清扫、腹腔镜胃游离+腹部淋巴结清扫或颈部食管胃吻合术（Mckeown手术）是微创食管癌切除术的主流术式，但胸腔镜下游离食管及清扫淋巴结操作复杂，学习曲线较长，技术要求较高，限制了其在临床中的应用[1-2]。Ivor-Lewis手术经胸操作，大大降低了操作难度，提高了手术效率[3-4]。本研究探讨了微创Ivor-Lewis手术治疗食管癌的近期疗效及对患者生活质量的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年1月至2017年1月泰州市第二人民医院收治的80例食管癌患者。纳入标准：①经胃镜活检或术后病理检查确诊为食管癌；②病灶位于胸段中下部位；③未接受放化疗；④年龄＞18岁。排除标准：①既往有胸部手术史；②发生远处转移或邻近器官侵袭。依据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组40例。观察组患者采用微创Ivor-Lewis手术治疗，对照组患者采用Mckeown手术治疗。两组患者的性别、年龄、病变部位、TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。

表1 两组患者的基线特征

1.2 治疗方法

所有患者术前均完善血常规、生化等实验室检查和食管钡餐造影、电子胃镜、超声内镜等影像学检查，确定肿瘤部位、大小、浸润程度及淋巴结位置和大小。

观察组患者采用微创Ivor-Lewis手术治疗。患者仰卧位，气管插管全身麻醉，5孔法建立人工气腹。探查腹腔后，游离胃及腹段食管上至食管裂孔并适当扩大裂孔，下至胃幽门部，术中同时清扫贲门旁、胃大小弯、胃左血管旁淋巴结，留置腹腔引流管后关闭腹腔。改变患者体位为左侧卧位，右侧腋前线第5肋间做一长为8～10 cm的切口，在胸腔内游离食管至胸顶处并离断，清扫左右喉返神经旁、隆突下及食管旁淋巴结。将胃从食管裂孔内拖至胸腔，制作管状胃，选取合适位置与食管残端吻合，在麻醉师的配合下将空肠营养管从胃内通过幽门置入空肠，常规留置胸管或纵隔引流管，依次缝合切口。

对照组患者采用Mckeown手术治疗。气管插管全身麻醉，患者先取左侧卧位，分别取右侧腋中线第7肋间、腋前线第4肋间、肩胛线第8肋间为观察孔、主操作孔、副操作孔。胸腔镜下游离胸部食管至上纵隔，清扫左右喉返神经旁、隆突下及食管旁淋巴结。常规放置胸管及胸顶部纵隔引流管，关闭胸部切口，改变患者体位为仰卧位，于左颈部胸锁乳突肌前做一个斜行切口，游离颈段食管，放入吻合器蘑菇头，腹腔镜下游离胃后，腹部做一长约5 cm的切口，将胃从切口拖出腹腔外，制作管型胃并经食管裂孔上拉至颈部进行端侧吻合，吻合口下方放置引流皮片后关闭切口，在麻醉师的配合下放置空肠营养管。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流管留置时间、术后住院时间。采用健康调查简表（the MOS 36 item short form health survey，SF-36）[5]评价术前和术后患者的生活质量，量表包括生理机能（physical functioning，PF）、生理职能（role-physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、一般健康状况（general health，GH）、精力（vitality，VT）、社会功能（social functioning，SF）、情感职能（role-emotional，RE）和精神健康（mental health，MH）8个维度，得分越高，生活质量越高。观察两组患者的并发症发生情况，包括喉返神经损伤、心律失常、感染、二次手术、术后反流、吻合口瘘、围手术期死亡情况。两组患者均随访至2018年12月，采用电话及门诊的方式进行随访，门诊随访患者行常规体格检查，对存在复发症状及体征者行相应的辅助检查，统计并比较两组患者的肿瘤复发情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

观察组患者的手术时间、术后引流管留置时间、术后住院时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。观察组和对照组患者的淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

2.2 生活质量的比较

术前，两组患者的PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者的上述评分均较本组术前升高，且观察组患者的上述评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表2 两组患者手术相关指标的比较

表3 术前和术后两组患者SF-36评分的比较（±s）

表3 术前和术后两组患者SF-36评分的比较（±s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与对照组术后比较，P＜0.05

维度PF RP BP GH VT SF RE MH时间术前术后术前术后术前术后术前术后术前术后术前术后术前术后术前术后观察组（n=40）80.03±9.52 92.62±12.35a b 59.02±7.32 79.75±10.37a b 63.51±8.25 79.32±9.24a b 60.23±8.05 86.31±12.09a b 69.47±7.52 80.35±10.89a b 60.24±8.07 82.75±12.73a b 53.62±9.35 86.35±13.18a b 69.25±9.01 83.26±11.32a b对照组（n=40）79.85±9.15 85.23±10.31a 60.85±8.23 71.25±9.34a 62.87±8.51 71.45±9.01a 59.57±7.22 72.62±11.17a 70.02±8.23 75.76±9.35a 61.70±8.53 73.80±11.07a 54.52±9.13 72.77±10.39a 70.35±8.24 76.31±10.05a

2.3 并发症发生率的比较

观察组患者术后反流和吻合口瘘的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组和对照组患者喉返神经损伤、心律失常、感染、二次手术及围手术期死亡的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者并发症发生情况的比较

2.4 肿瘤复发率的比较

80例患者中，3例患者于围手术期死亡，余77例患者的平均随访时间为（33.19±5.39）个月，其中观察组39例，对照组38例。观察组患者的肿瘤复发率为7.69%（3/39），与对照组的13.16%（5/38）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

Mckeown手术的技术要求相对较高，难点在于胸腔镜下食管的游离与淋巴结清扫，术中转开胸或开腹率为1.7%～7.2%[6]。因此，寻找更加安全可靠的术式对于提高食管癌患者的生活质量，改善其远期预后具有重要意义。虽然广泛的淋巴结清扫可为食管癌的病理学分期提供依据，有助于判断患者预后，但是目前没有充足的证据证明，广泛的淋巴结清扫对食管癌患者的远期预后有益[7]。食管癌理想的治疗方式是食管大部切除+颈胸腹三野淋巴结清扫，但增加了吻合口瘘、术后反流和喉返神经损伤等并发症的发生率[8-9]。对于中下段食管癌患者，食管高位切除+食管、胃胸内吻合是公认的术式，因此采取二野清扫的Ivor-Lewis手术较三野清扫的Mckeown手术具有更大的优势[10-11]。本研究中，观察组患者均采用二野清扫的Ivor-Lewis手术，其手术时间、术后引流管留置时间、术后住院时间均明显短于对照组（采用三野清扫的Mckeown手术），术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。但观察组和对照组患者的淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者术后反流和吻合口瘘的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组和对照组患者喉返神经损伤、心律失常、感染、二次手术及围手术期死亡的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示对于中下段食管癌患者，微创Ivor-Lewis手术具有较Mckeown手术更好的围手术期疗效，能够大大降低手术难度，减少术中创伤，促进术后恢复。本研究比较了两种术式对食管癌患者生活质量的影响，结果显示，术后观察组患者的PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明Ivor-Lewis手术对食管癌患者术后生活质量的改善情况优于Mckeown手术，这可能与Ivor-Lewis手术吻合口瘘和术后反流的发生率较低有关[12-13]。本研究对两组患者均进行了随访，随访期间观察组和对照组患者的肿瘤复发率分别为7.69%和13.16%，差异无统计学意义（P＞0.05），与国内外研究报道[14-15]结果一致。分析原因，首先两组患者的肿瘤部位、TNM分期等基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）;其次微创Ivor-Lewis手术与Mckeown手术均可以完整切除病灶，并进行区域淋巴结清扫。综上所述，对于中下段食管癌患者，微创Ivor-Lewis手术具有较Mckeown手术更好的围手术期疗效，且创伤小，并发症少，患者术后恢复快，生活质量高，是食管癌根治手术的理想术式。