预防冠状动脉旁路移植术后心房颤动两种临床方案的疗效评价

长治市人民医院心胸外科(046000)

武海波△ 张 伟 杨 强

心房颤动是非体外循环下冠状动脉旁路移植术后常见的并发症之一，发生率约10%～40%[1]。此并发症会影响患者心功能，导致血压下降，心肌缺血，使得患者住院时间延长，医疗费用增加，监护时间，卧床时间延长，从而影响患者恢复速度，重者甚至会导致患者死亡。自2015年1月起我们研究了冠状动脉旁路移植术后早期口服盐酸胺碘酮片对心房颤动的预防作用，现报道如下。

对象和方法

1.研究对象

接受非体外循环下冠状动脉旁路移植术的患者，术前窦性心律；排除术前持续心房颤动，窦房结功能异常者，严重脑血管疾病，严重肺疾病患者。分析我院2015年1月至2019年1月因冠状动脉3支病变行非体外循环下冠状动脉旁路移植术的患者(n=150例)。男性108例，女性42例。年龄49～76岁(62.3±6.7)岁。术前入选标准：(1)既往无心脏手术史；(2)无心律失常病史；(3)无特殊药物应用史。(4)心功能(NYHA)Ⅰ～Ⅱ级。手术均为择期，患者均服用β受体阻滞剂、硝酸酯类等药物至手术当日凌晨。冠状动脉旁路移植手术均经正中切口进行，用左乳内动脉和大隐静脉作为手术移植血管。

2.研究方法

所有入选患者随机分成实验组和对照组，实验组：共72例，男50例，女22例，年龄49～73岁(63.5±6.2岁)；对照组：共78例，男58例，女20例，年龄50～76岁(61.0±5.8岁)。口服用药方案：对照组口服酒石酸美托洛尔片12.5mg，每日两次。实验组在每日两次口服酒石酸美托洛尔片12.5mg基础上加服盐酸胺碘酮片，0.2g，每日三次。手术方法按常规非体外循环下冠状动脉旁路移植术进行。术后脱呼吸机后仍继续术前用药，并加用阿司匹林和氯吡格雷。术后1周内进行24h心电监测。监测指标是术后1周未发生心房颤动即为有效，术后一周内心电图监测提示心房颤动发作大于30min即为无效。冠状动脉旁路移植术后心房纤颤的判断标准：(1)P波消失，代之以F波；频率约350～600次/分；(2)心室律极不规则；(3)QRS波形宽大畸形；(4)心脏听诊呈心房颤动心律。实验终点为术后一周。

3.统计学方法[2]

结 果

实验期间无死亡，无低血压、窦性心动过缓、房室传导阻滞等严重不良反应。两组患者在年龄、性别、体重指数、高血压、糖尿病、脑卒中病史、LVEF、左房内径、胸膜破损搭桥支数、手术时间、呼吸机使用时间等均无明显差异。

表1 患者一般资料比较(定量资料)

表2 患者一般资料比较

两组患者术后心房颤动发生情况，实验组(n=72)共有10例发生房颤。对照组(n=78)共有25例发生房颤，两组患者相比较，总房颤发生率之间差异有统计学意义(13.9% vs 32.1%，P=0.023<0.05)。实验组平均卧床时间(42±6.5)h明显少于对照组卧床时间(76±7.1)h，差别有统计学意义(P=0.035<0.05)。

表3 两组冠状动脉旁路移植术后心房颤动发生率比较

讨 论

心房颤动是冠状动脉旁路移植术后最常见的并发症之一，大部分发生在术后1周内，多数发生在术后24～72h。非体外循环下冠状动脉、旁路移植术冠状动脉旁路移植术较体外循环下发生心房颤动率低，原因可能是由于避免了体外循环时细胞因子和炎症介质释放所产生的损伤。但也有研究不同于此观点，发现非体外循环下冠状动脉旁路移植术后房颤的发生率并未明显下降[2]。冠状动脉旁路移植术后心房颤动发生确切机制尚不清楚，一般认为是由于心房肌不应期离散导致多源连续折返而造成的，术后交感神经兴奋均可能导致心房颤动的发生[3]。术后低血容量，心肌缺血再灌注损伤也是发病的主要原因[4]。通过回顾性研究，发现年龄、性别、有无心脏手术史、病变情况与房颤的发生有相关性[5]。胸膜破损也被认为与心房颤动的发生有相关性，胸膜破损增加肺部炎症、胸腔积液、肺水肿等并发症，使得心肌细胞缺血、缺氧从而出现自律性异常，引起心房颤动[6]。电解质紊乱也是导致心房颤动的一条主要原因，如低血钾导致心肌兴奋性增高，或低镁导致心肌细胞功能紊乱，进而导致心房颤动的发生。心房颤动发生时可伴心室率加快，快而不规则的心室率可使心输出量锐减，使得心功能急剧恶化，甚至伴快速心室率者可恶化为心室颤动，引起患者死亡。对由于心房颤动导致患者病程延长，在机体功能变差的同时，心理状态也会表现出持续受创的情况，从而生活质量较差[7]。因此，冠状动脉旁路移植术围手术期心房颤动的防治是心脏外科医生需要面对的难题。

目前尚无有效的方法能预防冠状动脉旁路移植术后心房颤动的发生。胺碘酮被视为临床治疗心房颤动的首选药物，有效率可达80%以上。其机制为主要抑制钾通道，基本不出现I类抗心率失常药物作用，主要延长心房心室动作电位时限和有效不应期，同时降低交感神经(α、β)受体密度，能增强膜稳定性，降低自律性，减慢心率，控制心房颤动复发[8]。胺碘酮是一种多环节作用的光谱抗心律失常药，可以减慢心房、房室结及心室肌的传导速度。胺碘酮对心肌收缩力影响较小，适合于冠状动脉旁路移植术后心功能差的患者。口服盐酸胺碘酮片安全性高，其致心律失常作用小，很少引起尖端扭转性室性心动过速，可减低心肌梗死后死亡率。

胺碘酮静脉给药起效快，更适合于急诊患者，而口服胺碘酮片起效慢，可以用于冠状动脉旁路移植后心房颤动的预防。通过我们的研究发现，非体外循环下冠状动脉旁路移植术后早期口服胺碘酮片可明显降低心房颤动的发生率。同时能明显减慢心率，从而降低心肌耗氧量，减少血流动力学紊乱、心源性休克的发生，有利于促进术后早期心功能恢复和血流动力学稳定，避免严重不良事件的出现，而且安全性高，患者均能耐受，具有重要的临床推广价值。