超声与神经刺激仪引导下连续股神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛中的应用

潘明晖 刘景显 辽宁省东港市中心医院麻醉科 （辽宁 东港 118300）

内容提要： 目的：对比分析全膝关节置换术后镇痛中超声与神经刺激仪引导下连续股神经阻滞的效果。方法：在本院骨科2015年2月～2018年3月收治的行全膝关节置换术患者中选出114例，根据术后镇痛方法差异分组：超声组和神经刺激仪组，对比两组的操作时间、不良反应发生率等。结果：两组的神经阻滞操作时间和感觉阻滞见效时间对比：超声组均短于神经刺激仪组，P＜0.05；超声组不良反应发生率为1.75%，神经刺激仪组不良反应发生率15.79%，两组差异显著，P＜0.05；术后2h、术后6h、术后24h、术后48h的静息下VAS疼痛评分：超声组与神经刺激仪组对比差异均无统计学意义，P＞0.05。结论：超声与神经刺激仪引导下的连续股神经阻滞在全膝关节置换术患者术后镇痛中应用均能起到较好的镇痛效果，但是超声引导下的连续股神经阻滞操作更为简单、快捷、安全。

全膝关节置换术是当前临床上治疗严重膝关节疾病的主要方法之一，在老年患者中应用广泛。但患者术后的疼痛时间长，这会影响术后功能锻炼的开展，因而术后的镇痛十分重要[1]。连续股神经阻滞（CFNB）是下肢手术患者术后的常用镇痛方法，不仅镇痛效果显著，而且减少了吗啡的用量[2]。目前在CFNB操作中，多采用超声引导和神经刺激仪引导两种方法，为探索两种操作方法的效果，特展开本次对照研究，汇报如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取本院骨科2015年2月～2018年3月收治的114例全膝关节置换术患者为对象，均为单侧膝关节手术患者，无凝血功能障碍、外周神经病变。根据术后镇痛方法分组：超声组57例，男23例，女34例，年龄53～77岁，平均（65.9±5.4）岁；手术时间71～105min，平均（91.2±10.3）min。神经刺激仪组57例，男25例，女32例，年龄54～79岁，平均（66.3±5.6）岁；手术时间74～103min，平均（91.5±10.6）min。两组的一般资料比较差异无统计学意义，P＞0.05。

1.2 方法

超声组：患者取平卧位，患肢稍稍外展，腹股沟常规消毒铺巾后，使用便携式二维超声扫描，高频线阵探头，于腹股沟韧带下方2cm处放置探头，长轴与大腿纵轴垂直，无回声搏动的环形结构即为股动脉，向外侧移动探头寻找到骨神经，其中高回声三角形或是椭圆形结构即为股神经。找到股神经后，使用32A穿刺针沿着超声束扫描平面向头端与皮肤呈45˚角进针，注入局麻药5～10mL扩大神经周围间隙，在超声下观察液体扩散情况，若液体沿着髂筋膜间隙扩散则定位准确，继续注入10～20mL局麻药，然后用20G硬膜外导管置入到股神经表面5～7cm，在超声下观察并调整使得导管与股神经平行，然后经导管推注2mL生理盐水回抽无血后，固定导管，连接镇痛泵。神经刺激仪组：于腹股沟韧带下方2cm股动脉搏动最强烈处外侧1cm做标记，为一个穿刺点，连接穿刺针和神经刺激仪，调节初始电流1mA，穿刺针以45˚角向头侧缓慢进针，当刺激针诱发股四头肌收缩后，将电流调节到0.25～0.35mA，若仍有肌肉收缩，则视为定位准确，回抽无血后，将20mL局麻药缓慢注入，恢复电流1mA，肌肉收缩消失，则表示神经阻滞成功。然后经穿刺针置入硬膜外导管，固定导管，连接镇痛泵。

1.3 观察指标与判定标准

收集整理两组的如下指标展开对比：神经阻滞操作时间（从定位股神经到准备固定导管的时间）、感觉阻滞见效

时间、不良反应发生率和术后镇痛效果（术后2h、术后6h、术后24h、术后48h静息状态下应用VAS法让患者自述疼痛感）。

1.4 统计学分析

使用SPSS18.0软件检验数据，计数/计量数据对比采用χ2/t检验，P＜0.05有统计学意义。

2.结果

2.1 两组的操作时间、见效时间、不良反应发生率比较

超声组患者的神经阻滞操作时间（4.98±0.46）min和感觉阻滞见效时间（5.9±0.8）min，神经刺激仪分别为（7.73±1.05）min、（9.4±1.3）min；两组对比超声组均短于神经刺激仪组，P＜0.05；超声组患者中出现1例血管损伤，不良反应发生率1.75%；神经刺激仪组患者中出现6例皮下淤血，3例血管损伤，不良反应发生率15.79%，两组对比χ2=7.015，P=0.008。

2.2 两组的VAS评分比较

两组术后不同时间点静息下的VAS评分比较差异无统计学意义，P＞0.05，见表1。

3.讨论

全膝关节置换术患者术后的功能锻炼是决定膝关节功能重建的关键要素，术后24h即应开始功能锻炼，而在功能锻炼中患者可能因股四头肌痉挛引起剧烈疼痛，影响功能锻炼的开展。股神经支配着膝关节前面的皮肤区域、股四头肌，故而实施完善的连续股神经阻滞有助于减轻患者术后膝关节前部的疼痛感，使股四头肌维持放松状态，缓解患者功能锻炼的疼痛[3]。而在连续股神经阻滞操作中，关键在于神经定位，将硬膜外导管准确置入到股三角区域，便于局麻药聚集在股神经周围，并避免对神经、周围组织的损伤[4,5]。

表1. 两组静息下VAS评分(x±s,分)

当前临床上认为：股神经阻滞联合闭孔神经阻滞的镇痛效果更好，闭孔神经阻滞不全可能会加重术后疼痛。而通过感觉测试闭孔神经的阻滞情况不可靠，唯一可靠的方式是通过大腿内收肌群肌力的改变来评估闭孔神经阻滞效果。本研究中并未测量两组患者的运动阻滞效果，不能准确评估闭孔神经的阻滞效果。由于闭孔神经的解剖结构十分复杂，使得3支神经同时被阻滞的概率显著降低。尽管超声引导下连续股神经阻滞操作定位准确，但是受到闭孔神经解剖位置的限制，超声引导并不能解决闭孔神经阻滞不全问题，故而超声引导下的连续髂筋膜间隙阻滞范围虽然能扩大，但是与神经刺激仪定位下的连续股神经阻滞操作的镇痛效果差异不大。本研究结果显示两组术后不同时间点静息下VAS评分差异不明显，证实上述论点。但超声组的神经阻滞操作时间和感觉阻滞见效时间均短于神经刺激仪组，且不良反应发生率低于神经刺激仪组，说明超声引导下的连续股神经阻滞操作更为简单、安全。

综上所述，超声与神经刺激仪引导下的连续股神经阻滞均能起到满意的镇痛效果，但是超声引导下的连续股神经阻滞操作简单、快速、安全，值得在全膝关节置换术后镇痛中应用。