非侵入性分子标志物对溃疡性结肠炎内镜活动度的判断价值

陈金敏 高 山 童旭东

湖北省襄阳市中心医院(湖北文理学院附属医院)消化内科(441000)

溃疡性结肠炎(UC)是消化道的慢性炎症疾病，以往在西方国家常见[1]。2013年亚太多中心流行病学调查研究[2]显示亚洲地区UC的发病率和患病率增长速率已高于欧美等国家，但总体发病率和患病率仍低于西方国家。UC是一种慢性病，其病程迁延，临床治疗方案的选择需遵循分级、分期治疗的原则，目前逐渐重视内镜下黏膜愈合(HM)这一治疗终点[3]。鉴于UC常呈复发与缓解交替的状态，及时、准确、动态地评估疾病活动度对指导临床医师调整治疗方案和判断预后具有重要的临床意义。电子结肠镜检查具有侵入性，实验室标志物尤其是粪便标志物能较好地反映疾病活动度。粪便标志物由一组来源各异的物质组成，可从发炎的肠道产生或直接从肠道漏至肠腔，有望成为判断UC活动度的一种非侵入性、价廉、敏感性和特异性均较高的检测标志物。本研究通过测定UC患者中非侵入性分子标志物尤其是粪钙卫蛋白(FC)水平，旨在评估非侵入性标志物对UC内镜活动度的判断价值。

对象与方法

一、一般资料

选取2016年8月—2018年3月在襄阳市中心医院消化内镜中心行电子结肠镜检查的UC患者56例(其中男性23例，女性33例，年龄18～74岁，中位年龄36岁)和肠易激综合征(IBS)患者25例(其中男性10例，女性15例，年龄 19～66岁，中位年龄34岁)。UC的诊断标准参照炎症性肠病学组制定的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012·广州)》[4]，IBS的诊断符合罗马Ⅲ诊断标准[5]。排除标准：常规结肠镜检查未达到回肠末端；有消化道手术史的患者；最近1个月合并其他系统感染、肿瘤、风湿免疫性疾病、创伤或手术等其他可能导致CRP和ESR升高的情况；最近1个月服用过NSAID的患者；妊娠期妇女、儿童(年龄<18岁)。UC患者临床疾病活动度评估参考临床活动度指数(CAI)(CAI ≤4分为临床缓解，>4分为临床活动)。UC内镜活动度评估采用Mayo评分(0～2分缓解期，3～5分轻度活动，6～10分中度活动，11～12分重度活动)。按照蒙特利尔分型，16例患者为直肠型(E1)，21例左半结肠型(E2)，19例广泛结肠型(E3)。入选者均取得知情同意。

二、方法

1. 标本和资料搜集：留取UC、IBS患者肠道准备前3 d内的粪便标本，用搅拌棒至少在6个位点取样6～10 g，-80 ℃保存备用。所有患者行结肠镜检查当日测定CRP、ESR。同时记录患者的基本信息、最近一周症状、最近药物使用情况等，并行CAI评分。所有电子结肠镜检查均由有至少5年内镜检查经验的医师操作，同时评估内镜活动度。

2. FC、CRP和ESR的定量检测：粪便标本室温解冻后，取50～100 mg标本，放入5 mL离心管，计算粪便的净含量，按照质量/容积(mg/mL)=1∶50的比例加入萃取液，充分振荡30 min混匀后取2 mL匀浆，3 000×g离心15 min，取上清液1 mL留存备用。严格按照ELISA试剂盒(瑞士Bühlmann公司)说明书步骤进行FC定量检测。CRP的检测采用西门子BN ProSpec全自动特种蛋白仪，ESR的检测采用意大利Vital Microsed-System全自动血沉仪。

三、统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件。非正态分布的计量资料以中位数、四分位间距和全距表示，组间比较采用Mann-Whitney检验；计数资料的比较采用χ2检验。应用非参数Spearman相关检验行相关性分析。以ROC曲线评估各指标评估UC内镜活动度的效能。双侧P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、非侵入性指标比较

UC患者FC浓度明显高于IBS患者[501.7(6.7～2 266.0) μg/g对9.9 (0～394.4) μg/g，P<0.001]，缓解期、活动期UC患者FC水平亦明显高于IBS组(P<0.001)。

活动期UC患者FC、CAI、CRP、ESR均显著高于缓解期UC(P<0.001)；中度活动期UC患者FC、CAI均显著高于轻度活动期UC(P<0.05)；重度活动期UC患者FC、CRP、ESR显著高于中度活动期UC(P<0.05)(表1)。

二、非侵入性指标与Mayo评分的关系

UC患者FC、CAI、CRP和ESR与Mayo评分相关(相关系数分别为0.814、0.724、0.610、0.657，P<0.001)。

三、非侵入性指标与病变累及部位的关系

不同疾病累及部位的内镜活动度相比差异有统计学意义(P<0.001)。不同病变累及部位的内镜活动期患者的FC、ESR相比差异有统计学意义(P=0.012，P=0.028)，其中广泛结肠型FC浓度显著高于左半结肠型和直肠型。而内镜缓解期不同病变部位的UC患者FC相比无明显差异(P=0.217)(表2)。

四、非侵入性指标的诊断效能

ROC曲线分析显示，FC临界值为50 μg/g时，鉴别UC与IBS的敏感性和特异性分别为85.7%和76.0%。FC临界值为200 μg/g时，预测内镜活动度的敏感性和特异性分别为92.3%和94.1%(表3)。

讨 论

肠道慢性炎症使UC患者黏膜变脆、肠壁变薄，行结肠镜检查时出现肠穿孔、出血、感染的概率相应增高。且UC病程迁延，患者多对结肠镜检查有惧怕心理，复诊依从性差，直到出现严重症状或并发症才就医，影响疾病的预后。目前临床急需非侵入性分子标志物来动态监测UC的疾病活动度，避免结肠镜的过度使用，节省医疗资源。

活动期UC时，机体产生急性炎症反应，引起血浆和粪便中的蛋白浓度升高，CRP、ESR、降钙素原(PCT)等是临床常用的反映疾病活动度的血液指标[6]。本研究发现，CRP和ESR能区分不同的UC内镜活动度，但敏感性较低，诊断效能有限。

目前对粪便标志物的研究逐渐增多，包括肠道中性粒细胞来源的乳铁蛋白、溶菌酶、弹性蛋白、髓过氧化物酶、钙卫蛋白等，其中FC是目前研究最多的粪便标志物。FC是一种分子质量为36 kDa(1 Da=0.992 1 u)的钙锌结合蛋白，占中性粒细胞和活化的巨噬细胞胞质蛋白的60%[7]。FC常用于鉴别器质性与非器质性肠道疾病，如区分炎症性肠病(IBD)和IBS，当FC升高时建议进一步行结肠镜检查，以便及时检出IBD或合并其他器质性病变的患者。van Rheenen等[8]的一项高质量meta分析纳入了670例成人IBD患者，发现FC诊断可疑IBD患者的合并敏感性和特异性分别为93%和96%。有研究[9]以50 μg/g为FC临界值，鉴别IBD与IBS的敏感性为76%，特异性为93%，阳性预测值97%，阴性预测值为53%，AUC为0.786，准确性为69%。本研究以IBS患者作为对照，结果显示FC鉴别两者具有较高的诊断价值。

表1 UC患者FC、CAI、CRP、ESR水平的比较 [M(Min～Max)]

*与缓解期比较，P<0.001；#与轻度UC比较，P<0.05；▲与中度UC比较，P<0.05

*与相应缓解期直肠型比较，P<0.05；#与相应缓解期左半结肠型比较，P<0.01

表3 FC、CAI、CRP和ESR预测UC患者内镜活动度的诊断效能(%)

近年发现，FC还可用于评估IBD患者内镜活动度、预测患者的预后。临界值为140 μg/g，FC与CD、UC内镜评分明显相关(r=0.54，P<0.01；r=0.75，P<0.01)，诊断IBD内镜下活动性的敏感性为86%，特异性为72%，阳性预测值为64%，阴性预测值为90%，AUC为0.87[10]。Scaioli等[11]的研究认为FC>193 μg/g为UC的复发因素(HR=5.9，P<0.001)，预测复发的敏感性为65%，特异性为98%，阳性预测值为92%，阴性预测值为88%，AUC为0.87，准确性为89%。国内外多项研究显示UC患者内镜活动度与FC浓度的相关系数为0.548～0.876[12-16]，结果差异可能来源于不同研究所采用的内镜活动度评分系统和内镜缓解临界值界定的不同。目前用于临床科研工作的UC内镜活动度评分标准主要为Truelove and Witts评分、Baron评分、Rachmilewitz评分、改良的Baron评分、Mayo评分、UCEIS评分、UCCIS评分等。其中Mayo评分系统从患者症状、内镜下表现并结合医师的总体评价方面客观反映疾病活动度，被广泛应用于随机临床试验来评价治疗效果。本研究发现，Mayo评分与FC的相关系数为0.814，FC能区分缓解期和轻度、中度和重度活动度UC。同时不同病变部位的UC患者的内镜下活动度相比差异有统计学意义，进一步行分层分析时候发现，内镜缓解期不同病变部位的UC患者的FC浓度无明显差异，可能与样本量较小有关。而在内镜活动期，广泛结肠型FC浓度显著高于左半结肠型和直肠型，说明FC浓度与病变累及范围相关，能反映全消化道炎症水平。本研究还发现，CAI与Mayo评分的相关性较高，这可能是由于两者评分细则中包含重复的临床症状评估条目。虽然CAI和CRP在临床常用临界值下的特异性相对较高，但敏感性有限(分别为66.7%、46.2%)，并不能及时发现黏膜活动性炎症，容易延误病情。因此，FC有望作为一种更精确、客观的标志物来预测UC的内镜活动度。

目前已有多项研究证实了FC的临床价值，但仍存在许多问题需要解决，如FC的稳定性、一次排便中分布的均一性、一天或每天的波动情况、粪便标本的标准化采集以及FC临界值等问题。在临床实践中，医师需根据不同的临床情况、患者疾病谱、医院所采用的试剂盒种类、实验室环境等制定最佳的FC临界值[17]。

总之，与其他临床常用炎症指标相比，FC能更好地发现UC患者肠黏膜活动性炎症，临床医师可参考FC值来动态监测疾病活动度，避免结肠镜的过度使用，同时及时发现活动性炎症。但需大样本多中心研究进一步探讨粪便的标准化采集、FC临界值等问题。