论老年人的居住方式对其生命质量的影响

摘要：随着老龄化程度逐步加深，老年人生命质量、老年人居住方式成为近年来的研究热点。通过居住方式这一中介变量，家庭养老资源与家庭养老支持的提供、社会养老保障与医疗服务资源的供给等因素综合作用于老年人生命质量。要达到提高各类居住方式老年人生命质量的政策目标，政府需要在加强社会养老体系建设与社会养老资源供给的同时，加大对家庭建设的扶持力度，提高家庭对老年人养老的支持能力。

关键词：居住方式;老年人;高龄老人;生命质量

中图分類号：C913.6    文献标志码：A    文章编号：1001-862X（2019）03-0135-006

当前，老龄化程度日渐加深，老年人总量逐年增加。2018年，我国60岁及以上人口达到了2.49亿，占总人口的17.9%;65岁及以上人口接近1.67亿，占总人口的11.9%。（1）改善2.49亿老年人的生命质量，既是积极应对人口老龄化挑战的应有之意，也是满足老年人向往美好生活需求的应然之举。进入21世纪，在长期低生育水平人口环境中，家庭规模、类型结构和代际关系也在发生着深刻变化，家庭养老功能弱化，老年人能够从家庭获得的养老资源或生活支持在减弱。这些变化关系到老年人能否老有所养、老有所医和老有所乐，从而直接影响到老年人的生命质量。

一、生命质量与居住方式的概念

临床医生是最早对生命质量（quality of life）问题进行科学观察的群体，其主要目的是为了有效率地评价临床工作中某种治疗方案或药物的疗效。[1]尽管不同学科领域对生命质量概念的界定不尽相同，但“生命质量既应包括主观感受也应包括客观评价，两者缺一不可”已是学界共识。[2]生命质量，又称生存质量、生活质量或生活素质等，它是一个多层面的概念。生命质量可以分为客观生命质量和主观生命质量，其中，客观生命质量强调人们生活的物质条件，从影响人们物质生活和精神生活的客观方面来评价生命质量，包括生理、心理、独立性、社会关系、环境和信仰等领域;主观生命质量是实际生活中的人们所感觉到的或承担的生命质量，生活满意度和幸福感是主观生命质量的两个最重要指标。[3]按照提供给老人生活支持的内容看，经济支持和生活照料主要影响到老年人的客观生命质量，精神慰藉直接影响到老年人的主观生命质量。

居住方式是描述个体居住行为特征的概念。我国传统文化非常重视家庭，人们家庭观念浓厚，绝大部分国人也生活在家庭之中。家庭结构是与居住方式密切联系的概念，家庭结构关注全部家庭成员的关系类型构成，居住方式则更多关注家庭成员个体的居住状态——居住于何种结构类型的家庭或者是否居住于家庭。尽管绝大多数国人于家庭之中居住和生活，但是仍有少部分人口群体居住生活在家庭之外。比如，有的老年人居住于养老院、敬老院、老年公寓或医院等养老医疗机构，有的青壮年人群在工作单位或学校的集体宿舍或租房居住，有的孤儿在政府举办的收养机构中生活，等等。显然，居住方式不同，个体能够获得的家庭支持或社会支持也存在显著差别。可以说，居住方式从多个方面直接而又深刻地影响着个体的生命质量。

已有研究发现，我国家庭户数量增长迅速、家庭规模持续缩减、家庭结构趋于简化，尽管核心家庭仍是中国家庭的主要形式，但随着单身户大量增加和扩展家庭维持较大比重，已呈现“核心户为主、单身户与扩展户为辅”的格局。[4]居住方式不同、家庭结构类型也有所差别，结构决定功能，家庭功能和家庭关系也会存在差异，居住和生活于其间的家庭成员的生命质量也将受到不同影响。

二、老年人的居住方式与生命质量

（一）老年人的生命质量

邬沧萍教授认为，学科角度看，医学和心理学的“quality of life”翻译成“生命质量”更准确，发展经济学、社会学等学科更偏向将其翻译成“生活质量”。他认为，生命质量是指身心健康状况，它是生活质量的自然基础，但把生活质量和生命质量等同起来，容易导致以偏概全。[5]本文的老年人生命质量概念遵循邬沧萍教授的界定，即老年人生命质量是指其身心健康状况。《中华人民共和国老年人权益保障法》提出“老有所养、老有所医、老有所为、老有所学、老有所乐和老有所教”，既是老年人权益的法律保障，也是老年人享有更好生命质量的法律保障。

（二）老年人的居住方式

学界对老年人居住方式的研究体现出很强的连续性，这与应对人口老龄化的宏观社会背景有关，也与老年人居住方式是家庭人口学研究的重要主题有关。现有研究发现，1982—1990年，尽管中国家庭总体趋向于核心化，但三代户家庭仍然是老年人最主要的居住方式，并且，随着老年人年龄的增大、其居住于三代户家庭的比例趋向于不断提高。[6]对1990年全国第四次人口普查数据的分析表明，有无存活子女以及存活子女数量对于老年人的居住方式起重要影响作用，老年人的婚姻状况、年龄、城乡地区、文化水平等其他因素也影响其居住方式。[7]

20年过后，老年人的居住方式发生了显著改变。对2010年全国第六次人口普查数据的分析发现，65岁及以上老年人在直系家庭生活的比例第一次降至50%以下，老年人与已婚子女同居共爨（2）已不占多数，老年人独居（3）、与已婚子女共同生活是目前两种并存的方式[8-9]。另外，轮养（care rotation）是老年人与其多个子女订立的养老契约[10]，轮养可能会改变老年人居住方式，即老年人在多个子女（以儿子居多）家中轮流居住。从居住方式看，轮养属于居家养老。老年人的居住方式受其年龄、性别、婚姻状态、生活自理能力、经济条件和资源支配能力等因素影响。[8]另外，除了代际同住与否之外，居住临近度也是衡量老年人居住方式的一个维度，它考察的是老年人住所与子女住所之间的距离。[11]

1990—2010年，中国老年人居住方式的主要变化就是老年人独居和空巢情形的显著增多。笔者认为，这个变化的发生主要有两大推力：一是生育水平的降低，老年人拥有成年子女数量减少，因子女上学、就业或外出务工而离开原生家庭，老年人提前进入空巢或独居生活的概率在加大;二是老年人群体构成发生了变化，更年轻的老年人受教育程度更高，职业收入或退休（退出劳动力市场）之后的收入水平也更高，他们在经济和健康水平或自理能力上的改善提高了其自我赡养的能力，因此，他们更可能独居或生活在空巢家庭之中。

（三）老年人的居住方式对其生命质量的影响

国外研究主要关注独居老人的生命质量，研究发现，同与家人合住的老人相比，独居老人更加脆弱、生命质量更差、更可能入住护理机构、更可能陷入贫困、更缺少生活支持、生活上和情感上更压抑。[12]国内研究除了关注独居老人的经济困难、孤独感、生命安全及风险和社会支持与社会服务需求等生命质量问题[13-14]，也关注非独居老年人[12，15-16]（包括居住在养老机构的老年人[17-18]）的生命质量问题。

尽管关于独居老人或空巢老人生命质量的研究成果很丰富，但国内对老年人居住方式与生命质量一般关系的研究仍比较少，而且，所研究的老年人群体代表性不足的情形比较常见，这些研究的探索性较浓。国内研究发现：一是不同居住方式的农村老年人生命质量存在较大差距，三代户及以上中的老人生命质量最好，二代户中的老人次之，再次是夫妇户老人和隔代户老人，独居老人生命质量最差，农村老年人居住方式向独立化方向发展，其生命质量在降低[12];二是农村老年人的居住方式仍以家庭居住为主，住在家中的老年人中，有子女老年人对生活的总体感受好于无子女的老人[16];三是城市空巢老人生活质量得分低于非空巢老人，绝对空巢老人的生存质量低于相对空巢老人，独居空巢老人生活质量得分低于夫妻同住空巢老人[19]，独居老人的幸福感显著低于非独居老人[20];四是城市不同居住方式老年人的生活质量存在差异[21];五是老年人居住方式对其健康的影响具有年龄差异，与低龄老年人相比，与他人同住对高龄老年人健康的影响效应更大。[22]这些研究都发现了不同居住方式老年人的生命质量存在明显差别，居住在大家庭（非空巢或非独居）的老年人生命质量更高，独居老年人生命质量最差。显而易见，老年人居住方式对其生命质量的影响主要通过家庭成员支持这一中间变量，家庭支持对老年人尤其是农村老年人的生命质量具有重要的正向促进作用。基于历史资料的实证研究也从侧面表明，分家改变了老年人居住方式、家庭支持降低导致其生命质量下降，其死亡风险提高。[23]

2014年，我国空巢家庭的老人已经达到47.53%，失能老年人的孤独感问题和农村老年人的认知问题比较突出，养老设施或机构的覆盖面存在明显的城乡差异。[24]以农村老年未婚男性这一特殊群体为例，他们的家庭支持严重欠缺，生命质量明显更差，对社会养老资源或养老保障的刚性依赖更强。[25]当前，针对养老机构老年人生命质量的研究成果主要发表在医疗、健康、老年医学或护理类的学术刊物上。一项回顾性研究发现，当前养老机构的老年人生命质量正在持续下降，具体表现在老年人的日常生活活动和自理能力、慢性病患病率、精神心理障碍患病率以及社会适应能力等多个维度上。[26]目前，很少有研究文献直接针对机构养老与居家养老老年人生命质量进行比较分析。笔者认为，在机构养老与居家养老的老年人是否在健康水平和自理能力方面存在显著区别，这是比较机构养老与居家养老老年人生命质量的前提。当然，通常情况下，当前健康水平较高和自理水平较好的老年人更倾向于居家养老。

概括而言，我国家庭养老的传统文化氛围较浓，现实中绝大多数老年人家庭也采取了居家养老、家庭养老的方式，在社会养老资源分布仍欠均衡或社会养老服务供给总量仍欠充足的现实条件下，老年人的居住方式对其家庭养老资源的获得有直接作用，从而老年人居住方式对其生命质量的影响就更加凸显、更为关键。

三、高龄老人的居住方式与生命质量

老年人可以分为低龄（60—69岁）老人、中龄（70—79岁）老人和高龄（80岁及以上）老人。一般规律是，随着年龄的增加，老年人的健康状况就会有所恶化，患病率、伤残率会上升，自理能力下降，将更多地需要日常护理、生活照料和社会服务。[2]

（一）高龄老人的居住方式

高龄老人的健康水平和自理能力下降更明显，患病率和伤残率增加更突出，照料需求的显著增加使得高龄老人的居住方式不可避免地面临改变。比如，丧偶的空巢高龄老人将面临着独居、与他人（子女，其他亲属，再婚或同居对象）同住和入住养老机构等三类选择。由于平均预期寿命存在突出的性别差异，高龄女性老年人面临着比男性更大的丧偶概率，高龄女性老年人独居的比例要显著高于男性老年人。2010年全国第六次人口普查数据显示，独居的高龄老年人中女性占63.3%、男性占36.7%。[14]

1990年全国第四次人口普查数据显示，14.3%的高龄老人独居、7.5%的高龄老人处于夫妇单独生活状态，高龄老人居于三代及以上家庭户的比例达到63.2%。[6]1998年，调查显示，城男、城女、乡男、乡女高龄老人多代合住的比例分别为60.1%、71.6%、70.1%和82.7%，独居或只与配偶同住的比例分别为28.4%、14.1%、25.8%和14.3%。[27]2010年全国第六次人口普查数据显示，城市高龄老人独居或仅与配偶同住的比例分别为18.52%和21.96%、农村的比例分别为16.81%和14.53%，城乡高龄老人与子女同住的比例分别为52.66%和61.97%。比较而言，农村高龄老人更多与子女同住。[8]2015年调查显示，城市健在丧偶老年人中只有85 岁及以上年龄组入住机构养老比例较高（达到5%）。[28]

可以发现，1990—2010年，高龄老人独居或仅与配偶同住的情况在显著增加，而与子女同住的比例在下降。城市高龄老人的这个特征更为突出。与农村高龄老人相比，城市高龄老人拥有更高的社会经济地位和教育收入水平，享受到的社会养老医療保障与养老医疗服务资源都更加充足。这些都利于提高城市高龄老人的自我赡养能力，从而使得他们更有条件采取独居或不与子女同住的居住方式。

（二）临终或生命历程后期老年人的居住方式

国际上，对老年人临终生命质量的研究侧重于两个方面：一是揭示临终老人的生命质量状况及各种不同因素对其生命质量的影响，二是研究生命最后一年不同时间上的生命质量变化。临终称为死亡质量。[2]

除了意外情形，我国老人通常主要在家中、医院或养老机构度过临终期。基于实际生活中绝大多数老年人处于居家养老状态、机构养老的占比还很小的现实状况，临终老人由家庭成员照顾并且居家生活的可能性更大。2005年调查显示，我国老年人临终最后一个月内的照料80%以上主要由配偶和子女完成，这些主要照料者需要在老人临终前最后一个月中平均提供20天的照料任务。[29]2010年调查显示，70%的老年人从生病不能自理至去世在一年之内，多数老年人并没有给子代带来很大照料压力。[30]2016年调查显示，农村老年人临终照料主要是配偶、子女或媳婿等家人。当老人去世之前照料需求增大时，当地家庭主要采取子女轮流照料的应对策略。[31]这些调查的共同发现是配偶与子女等家庭成员是临终老人照料的最主要提供者。

身处医院治疗的临终老人在生命最后阶段的居住方式仍然存在发生变化的可能，一部分住院临终老人会在医院过世，一部分住院临终老人也可能会回到家中去世。老年人跌倒是其去世的重要原因[31]，由于老年人跌倒或其他意外情形的突发性，部分跌倒老年人在医院治疗过程中，其命运很大程度上取决于“家庭会议”[32]。突发疾病或突然跌倒的老年人家人可能会面临两难选择：选择继续治疗，花费巨大并且可能面临人财两空的结局;放弃继续治疗，则面临着很大的道德压力。家人选择继续治疗的老人有可能被抢救过来、最终回家居住，也有可能抢救失败、在医院去世。家人选择放弃治疗的老年人一般会被从医院转到家中居住直至去世。

据笔者理解，所谓生命历程后期[28]主要是指老年人去世之前这段时期，生命历程后期老年人居住方式更关注家庭生命周期视角下的老年人居住方式与被照料情况，它并不特别限定老年人为高龄老人。2015年的调查显示，生命历程后期的老年人在喪偶之前以独居（包括独自居住和仅与配偶同住）为主，在丧偶之后与已婚子女同住为主，丧偶老人很少入住机构养老。老年人独居趋向增强，与子女同住特征弱化。居家养老、独居已经成为多子女老年人最重要的生存方式。[28]

（三）高龄老人的居住方式与生命质量

高龄老人丧偶概率更大，尤其是女性高龄老人丧偶比例更大，独居或与子女同住的情形更加常见。2015年调查显示，85 岁及以上高龄丧偶女性处于被轮养状态的超过10%。丧偶高龄女性老人处于被轮养状态概率较高的原因在于女性高龄老人相比于男性更差的经济条件（享有退休金的比例更低或退休金水平更低）使得他们缺乏能力独居、更有可能被轮养。子女仍是独居丧偶高龄老人日常照料的主要提供者。[28]2010年调查发现，社区居家高龄老人的生命质量较差，生理、心理、社会关系和环境等各领域得分显著低于我国常模水平。性别、居住方式、文化程度、经济水平、患慢性病种数和每天服药种数是影响其生命质量的主要因素。单独就居住方式的影响看：独居老人生理领域得分显著高于非独居老人;与配偶同住的高龄老人心理领域得分最高，其次是独居老人，与子女同住的高龄老人心理领域得分最低。[33]

家庭提供生活照料能力不足是高龄老人选择养老机构的直接原因。机构中的高龄老人患病率较大，不能自理比例较高，他们对于专业医疗护理和服务水平要求更高。[34]如果说，家庭照顾能力不足是高龄老人选择机构养老的“推力”，那么，及时的医疗服务和较高水平的生活照料是高龄老人选择机构养老的主要“拉力”。从这个角度看，机构养老的高龄老人应该具有更高的生命质量。不过，机构养老对高龄老人的行动自由方面有一定限制，同时，在养老机构居住的高龄老人面临着饮食习惯、与其他老人或护理人员等人际交往等方面的不尽如人意之处，其客观生命质量和主观生命质量都会受到一定的负面影响。

四、结论与建议

2000年我国进入老年型社会，21世纪我国将长期面对人口老龄化的重大挑战。笔者认为，对老年人居住方式与生命质量关系的后续研究需要更加注意以下几个方面：

一是需要更加关注老年人群体内部构成变动对其居住方式整体格局的影响。随着时间的推进，未来的老年人与目前的老年人群体存在显著区别。首先，未来老人拥有的成年子女数量在减少，由此决定，他们能够与子女同住的概率在减少，独居的可能性在增加。其次，未来老人受教育程度和退休金等经济条件要更好，自我赡养能力会更强，同时，伴随着城市化的不断推进，未来老年人生活在城市的可能性更大。最后，未来老年人所享受的社会保障水平将会提高，医疗技术进步将会更有效地延长其寿命，但寿命延长并不意味着不健康寿命的缩短，未来老年人对家庭和社会医疗养老照料服务的需求可能会更多、更高。

二是更加关注独居或空巢（仅与配偶同住）老人的生命质量。按照与子女居住距离远近，老年人独居或空巢现象也具有不同表现形式。有的独居或空巢老人在子女住房隔壁或非常临近的地方居住，但享受到的养老照料等生活支持很差，生命质量很低。有的独居或空巢老人虽然距离子女住所很远，但享受到子女的养老支持和生活照顾却可能很好。老年人独居或空巢这样的居住方式与其生命质量之间不是绝对的、简单的一一对应的关系，子女最终提供的经济帮助、生活照料、心理慰藉等养老支持是关键中介变量。

三是需要更加关注老年人居住方式改变如何影响其生命质量。现有研究已经发现了老年人独居或空巢的比例在显著增多，但除了丧偶老年人研究之外，对老年人居住方式由与子女同住向独居或空巢转变过程中和转变完成之后的生命质量研究比较薄弱。随着医疗科学技术进步、人民生活水平和健康保健意识提高，人口平均预期寿命将有望继续延长，老年人处于独居、空巢或居于养老机构等居住状态的时间有望更长，老年人居住方式的改变机制也会发生变化，针对他们的生命质量的研究将具有更加丰富的内容和更加重要的意义。

四是需要更加关注与子女等家人同住的老年人的生命质量。现有研究主要关注独居老人、空巢老人和养老机构中的老年人的生命质量，还未特别关注生活在二代直系或三代直系等大家庭的老年人的生命质量。尽管老年人居住方式呈现出向单独（或仅与配偶同住）居住的趋势，但与子女等家庭成员同住仍是老年人尤其是传统养儿防老传统生育文化盛行地区老年人的重要居住方式。目前，国家已经采取税费减免、提高退休金待遇和加强城乡养老社会保障等真金白银的支持方式促进家庭建设，提高家庭养老能力，继续考察和探讨与子女同住老年人的生命质量具有很大的学术增长潜力和研究提升空间。

注释：

（1）国家统计局网站2019-2-28 发布《2018年国民经济和社会发展统计公报》  http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201902/t20190228_1651265.html。

（2）注：爨是燒火煮饭之意;同居共爨表示亲代与子代一起居住一起吃饭，即，亲子两代处于共同生活状态。

（3）注：这里的“老年人独居”包括老年人单独居住（单人户）和老年人与其配偶两个人共同居住（夫妇核心家庭），即包括独居老人和空巢老人这两类老人。

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（责任编辑 焦德武）