分化型甲状腺癌手术常规显露喉返神经对于预防喉返神经损伤的临床探析

张利群 赵云峰 冯雅江

【摘要】 目的 探析分化型甲状腺癌手术常规显露喉返神经对于预防喉返神经损伤的效果。方法 102例实施甲状腺癌手术的分化型甲状腺癌患者， 严格按照随机分配原则分为对照组和观察组， 各51例。对照组患者于手术中不解剖喉返神经， 观察组患者于手术中解剖喉返神经。观察对比两组患者的手术时间和并发症发生情况。结果 治疗后， 两组患者病灶全部清除完毕。观察组患者的手术时间（114.16±11.27）min显著长于对照组的（95.89±12.28）min， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者手术治疗后均随访6个月， 观察组患者术后并发症发生率为0（0/51）， 显著低于对照组的7.84%（4/51）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 分化型甲状腺癌手术中对喉返神经实施解剖虽会增加手术治疗时间， 但可有效降低并发症发生率， 利于提高患者术后生活质量， 值得临床推广。

【关键词】 分化型甲状腺癌;甲状腺癌手术;喉返神经;神经损伤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.010

【Abstract】 Objective   To discuss and analyze the effect of routine exposure of recurrent laryngeal nerve in differentiated thyroid cancer for prevention of recurrent laryngeal nerve injury. Methods   A total of 102 differentiated thyroid cancer patients with thyroid cancer surgery were randomly divided into control group and observation group， with 51 cases in each group. The control group received no dissection of recurrent laryngeal nerve， and the observation group received dissection of recurrent laryngeal nerve. The operation time and occurrence of complications in two groups was observed and compared. Results   After treatment， all lesions were cleared in both groups. The observation group had significantly longer operation time as （114.16±11.27） min than （95.89±12.28） min in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups were followed up for 6 months. The observation group had significantly lower incidence of postoperative complications as 0（0/51） than 7.84%（4/51） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Anatomy of recurrent laryngeal nerve in differentiated thyroid cancer surgery can increase operation time， but it can effectively reduce the incidence of complications and improve the quality of life of patients after operation.

【Key words】 Differentiated thyroid cancer; Thyroid cancer surgery; Recurrent laryngeal nerve; Nerve injury

甲狀腺侧叶后方是喉返神经， 该神经紧贴甲状腺， 行甲状腺切除术时极易对喉返神经造成损伤， 引发术后并发症， 主要表现为饮水呛咳、发声困难， 严重患者会出现窒息或呼吸困难等， 对患者生活及工作造成极大影响[1]。有研究表明， 国外接受甲状腺切除手术的患者引发喉返神经损伤几率为1%～6%， 中国行甲状腺切除手术引发喉返神经损伤几率为0.3%～9.4%， 因此如何预防喉返神经损伤已成为临床上关注的课题[2]。现本文就分化型甲状腺癌手术常规显露喉返神经对于预防喉返神经损伤的临床效果予以分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 在本院2016年1月～2018年3月实施甲状腺癌手术的分化型甲状腺癌患者中选取102例， 严格按照随机分配原则分为对照组和观察组， 各51例。对照组中女41例， 男10例;年龄最大78岁， 最小24岁， 平均年龄（50.14±9.29）岁。观察组中女42例， 男9例;年龄最大79岁， 最小23岁， 平均年龄（50.62±9.46）岁。两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 对照组采取非解剖喉返神经治疗， 患者实施全身麻醉（全麻）后， 常规显露甲状腺腺体， 对患者甲状腺静脉处予以结扎处理， 对患者甲状腺上极血管实行分离结扎法， 将甲状腺相关悬韧带以及峡部切断， 结扎贴于甲状腺之下的动脉前支及后支， 留下甲状腺背侧位置开展次全切处置， 不解剖喉返神经[3]。观察组采用解剖喉返神经治疗， 患者实施全麻后， 将甲状腺腺体露出， 对患者甲状腺静脉处予以结扎处理， 对患者甲状腺上极血管实行分离结扎法， 将甲状腺相关悬韧带以及峡部切断， 使甲状腺侧叶牵到内侧贴于甲状腺被膜上面， 对甲状腺外侧予以分离， 解剖寻找喉返神经， 寻找准确后结扎甲状腺下极血管。在寻找喉返神经时要注意不要对喉返神经造成损伤， 后对甲状腺实行全切或是次全切手术。寻找喉返神经时有3种方法：可在甲状软骨下方5 mm左右向下解剖寻找;显露喉返神经后对三角部分进行解剖， 解剖的同时可寻找喉返神经;在甲状腺侧叶后方峡部水平气管食管沟中进行寻找[4]。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者手术时间。两组患者术后随访6个月， 并检查患者是否出现声音嘶哑、呼吸困难及发声困难等情况， 经过喉镜检查后显示有声带麻痹表示为喉返神经损伤[5];用喉镜对其进行复查， 声带无异常， 位置和活动均恢复正常表示为暂时性损伤;用喉镜对患者进行复查， 声带位置和活动均未恢复正常表示为永久性损伤。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术时间比较 治疗后， 两组患者病灶全部清除完毕。观察组患者的手术时间长于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者术后并发症发生情况比较 两组患者手术治疗后均随访6个月， 观察组患者术后并发症发生率低于對照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

近年来， 甲状腺疾病患者例数逐渐增多， 甲状腺疾病主要治疗手段为手术治疗， 因此手术治疗患者也不断增加。喉返神经损伤是甲状腺手术中的常见并发症， 手术中对喉返神经进行解剖让其显露出来是预防喉返神经损伤的有效方法之一， 但与此同时， 也可能会对喉返神经造成损伤， 所以在手术中是否常规显露喉返神经一直备受争议。在实施甲状腺手术时， 医师会由于思维上的惯性导致忽略喉返神经， 或是由于认识不足和判断不准确等将喉返神经进行切断， 给患者生活造成严重影响， 甚至危及患者生命健康。

造成喉返神经损伤因素有很多， 因此如何对其预防尤为重要， Lahey在1938年首次提出在进行甲状腺手术时常规暴露喉返神经可有效降低对神经造成的伤害[6]。现今， 持不赞成者认为在进行甲状腺手术分离显露神经的同时， 也会增加损伤神经的几率， 因此应实施保护解剖区域方法对喉返神经加以保护;而同意者认为在实施喉返神经解剖时突发情况较多， 认为采取保护解剖区域这一方法不可靠， 采用直视下手术是对喉返神经更好的保护方法， 且可以使医师更具备信心， 可以大胆进行操作和止血[7]。无论采取哪一种手术方式， 都应结合患者实际病情和医师所在医院的条件决定。在解剖喉返神经时， 应注意采用钝性和锐性相结合方法， 对喉返神经和滋养血管保持一定距离， 不可过于靠近且尽量保持滋养血管完整性;医师在实施手术过程中， 动作尽量轻柔， 避免过度牵拉甲状腺腺叶造成神经纤维损伤[8];在喉返神经入喉处进行切除手术时， 若局部出现出血情况应尽量采取压迫法对其进行止血， 待到出血量减少或消失后在不影响视野的情况下再进行结扎。分化型甲状腺癌手术中显露喉返神经有助于减少患者发生永久性损伤， 也有利于术者术中操作。

综上所述， 临床上在分化型甲状腺癌手术中采用解剖喉返神经虽会增加手术治疗时间， 但可有效降低患者并发症发生率， 利于预后， 且提高患者生活质量， 值得推广。

参考文献

[1] 马志跃， 李彬， 冯勇， 等. 显露喉返神经甲状腺手术对预防喉返神经损伤的影响. 实用医院临床杂志， 2016， 13（3）：81-82.

[2] 张波涛， 蔡婵艳. 甲状腺手术中显露喉返神经对预防喉返神经损伤的研究. 局解手术学杂志， 2015（5）：539-541.

[3] 何建苗， 张庆军， 赵华洲， 等. 甲状腺微小癌的手术方式及减少喉返神经损伤的临床研究. 解放军医学杂志， 2016， 41（11）：936-939.

[4] 邵渊， 赵瑞敏， 白艳霞， 等. 甲状腺癌术中喉返神经损伤因素及预防措施. 现代肿瘤医学， 2015（21）：3075-3077.

[5] 刘昆鹏， 代文杰. 甲状腺再次手术中喉返神经实时监测与常规显露临床对比研究. 中国实用外科杂志， 2016， 36（12）：1322-1326.

[6] 王得胜， 黄擎雄， 冯平， 等. 甲状腺再次手术喉返神经损伤的原因及预防策略. 中国普外基础与临床杂志， 2016（12）：1513-1515.

[7] 王宇， 杨舒雯， 李端树. 甲状腺癌手术中喉返神经监测的临床应用. 中国癌症杂志， 2017， 27（6）：432-436.

[8] 任婉丽， 汪世洋， 李化静， 等. 甲状腺癌患者手术中喉返神经的显露及损伤后治疗. 山西医科大学学报， 2016， 47（5）：478-480.

[收稿日期：2018-12-12]