自体颗粒骨打压植骨治疗下腰椎结核的临床疗效评价 ???

黄福立 张振山 刘永恒 吴俊哲 张明友 高凯麒 李健

【摘要】目的 探討自体颗粒骨打压植骨治疗下腰椎结核的临床疗效。方法 将35例L3～S1下腰椎结核患者分为观察组（18例）与对照组（17例），前者采用自体颗粒骨打压植骨联合椎弓根钉进行椎间融合，后者采用椎间融合器进行椎间融合，2组术后均严格佩戴腰部支具3个月，行规范抗结核治疗12 ～ 18个月，比较2组的临床疗效（Macnab法）以及术前、术后1个月与随访时的X线片结果（椎间隙高度、cobb角）、疼痛改善情况（Oswestry功能障碍指数问卷表）及自体颗粒骨椎间打压植骨融合情况。结果 所有患者术程均顺利，均无手术并发症，随访14个月（9 ～ 20个月）。2组临床疗效比较差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组术后1个月及末次随访时的疼痛改善情况均优于对照组（P均< 0.001）。观察组术后1个月的cobb角及末次随访的椎间高度情况优于对照组（P均< 0.05），但术后1个月2组的椎间高度情况无差异（P > 0.05）。结论 自体颗粒骨打压植骨联合椎弓根钉进行椎间融合的临床疗效与常用的椎间融合器相当，但术后疼痛及椎间高度的改善情况优于后者。

【关键词】脊柱结核;下腰椎;椎间融合;自体颗粒骨

【Abstract】Objective To evaluatethe clinical efficacy of autogenousmorselizedand impacted bone graft in the treatment of lower lumbar tuberculosis.  Methods Thirty-five patients with lower lumbar tuberculosis （L3-S1） were randomly divided into the observation （n = 18） and control groups （n = 17）. In the observation group，autogenousmorselizedand impacted bone graft combinedwith pedicle screw for intervertebral fusion was adopted. In the control group，interbody fusion cage was employed for intervertebral fusion. All patients were strictly required to wear the lumbar bracefor 3 months after surgery and receive standardized anti-tuberculosis treatment for 12 to 18 months. The clinical efficacy （Macnab method）， intervertebral disc space height and cobb angle by X-ray examination， pain alleviation （Oswestry Disability Index Questionnaire） and bone graft fusion of autogenousmorselizedand impacted bone were compared before treatment， 1 month after treatment and during follow-up.  Results All patients successfully completed the surgery without surgical complications. The mean follow-up time was 14 months （9-20 months）. The clinical efficacy did not significantly differ between two groups （P > 0.05）. At 1 month after treatment and the final follow-up， the pain alleviation in the observation group was significantly higher than that in the control group （both P < 0.001）. At 1 month after treatment， the cobb angle in the observation group was remarkably better compared with that in the control group. At the final follow-up， intervertebral disc space height in the observation group was remarkably better compared with that in the control group （both P < 0.05）. Nevertheless， the intervertebral disc space height at postoperative 1 month did not significantly differ between two groups （P > 0.05）.  Conclusion Autogenousmorselizedand impacted bone graft combined with pedicle screw fixation yields equivalent clinical efficacy with conventional intervertebral fusion cage， whereas has advantages in terms of the improvement of postoperative pain and intervertebral disc space height.

【Key words】Spinal tuberculosis;Lower lumbar vertebrae;Intervertebralfusion;Autogenousbone graft

近年来脊柱结核的发病率有上升趋势，对于药物疗效欠佳的脊柱结核患者，多采用外科治疗。下腰椎结核多伴有脊柱畸形、失稳及脊髓神经损伤症状，治疗方法多种多样[1]。临床常使用椎间融合器作椎间融合以复位伤椎椎体，该技术可避免损伤椎体对腹膜后器官及大血管的损害，而且可较大程度减轻脊神经的压力[2]。近年来，脊柱后路切开减压复位、病灶清除、植骨融合椎弓根钉棒系统固定在临床已被广泛应用。腰椎植骨融合材料较多，包括自体骨（髂骨块）、同种异体骨、PEEK融合器等，各具优缺点[2-3]。结合腰椎结核为低毒性感染的特点，植骨材料多采用自体骨。我院近年来采用一期腰椎后路切开减压复位、病灶清除、自体颗粒骨打压植骨联合椎弓根钉进行椎间融合治疗下腰椎结核，取得了较好疗效。然而，笔者发现自体颗粒骨打压植骨联合椎弓根钉进行椎间融合与椎间融合器椎间融合治疗的疗效是否有差异仍有待研究证明。因此，在本研究中，笔者比较了自体颗粒骨打压植骨联合椎弓根钉进行椎间融合与椎间融合器椎间融合治疗下腰椎结核的疗效，以探讨自体颗粒骨打压植骨治疗下腰椎结核的临床应用价值，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

选取我院2012年7月至2016年7月收治的单节段下腰椎结核患者35例，其中男24例、女11例，年龄67（29 ～ 85）岁，腰椎病变病程6.4 （1 ～ 12）个月。35例均符合以下纳入标准：符合腰椎结核诊断标准，结核病史超过6个月;治疗前无接受手术治疗;患者及家属均知情同意，能积极配合治疗及随访。35例均有不同程度的腰痛和（或）腿痛、盗汗、低热。患者术前均行X线、CT或MRI检查，病变位于L3 ～ S1椎体，表现为病变椎间隙狭窄、病变椎体骨质侵蚀破坏、部分椎体塌陷或死骨形成、椎管压迫占位或存在不同程度椎体失稳，4例患者有腰大肌及椎旁脓肿，2例患者有椎旁脓肿。将35例患者分为观察组（18例）与对照组（17例），前者采用一期腰椎后路切开减压复位、病灶清除、自体颗粒骨打压植骨联合椎弓根钉进行椎间融合，后者采用一期腰椎后路切开减压复位、病灶清除、椎间融合器椎间融合，2组性别、年龄具可比性，见表1。2组患者均由同一组医师医治。

二、研究方法

1.手术方法

1.1 术前准备

入院后完善相关检查，必要时请相关科室会诊以排除手术禁忌证，术前均予绝对卧床休息、控制血糖及血压、纠正贫血及营养不良等。术前常规口服利福平、吡嗪酰胺、异烟肼以及乙胺丁醇等标准抗结核药物2 ～ 4周。经治疗后所有患者的结核中毒症状均改善，ESR以及CRP均下降，ESR均< 40 mm/h，血红蛋白均 > 100 g/L。术前进行常规X线检查定位病椎。

1.2 手术方法

观察组：采用一期腰椎后路切开减压复位、病灶清除、自体颗粒骨打压植骨联合椎弓根钉进行椎间融合。行全身麻醉，采用俯卧体位，以病椎为中心进行腰部后正中切口手术，分离软组织和肌肉，显露并确认有病椎棘突及其上下节段的关节突。于病椎的邻近上、下椎体两侧的椎弓根进行定位并打孔，于C型臂X光机辅助透视下准确置入直径及长度合适的椎弓根螺钉（GBlZ-1型脊柱固定器，山东产），利用撑开复位钳分别锁住上下螺钉顶部，根据椎体塌陷、椎间隙狭窄程度适当撑开椎体间隙，完成复位，同时使椎体稍前凸，以便术中减压及使椎管内压迫死骨块向前复位的过程相对容易、安全。所有患者均行全椎板减压，使用咬骨钳大块咬除椎板以及棘突，骨刀凿除双侧小关节内侧半部分。后路充分减压后采用硬膜囊拉钩将硬膜囊与神经根向内侧拉开以暴露病变椎间隙，充分清除脓肿、死骨，直接解除脊髓神经前方压迫，以保证脊髓减压的可靠性。将术中所得标本送病理检查以明确诊断。用大量的生理盐水及双氧水等冲洗病椎的椎间隙，再于间隙内注入链霉素1.0 ～ 2.0 g。将术中咬除的大块棘突修剪成一约15 mm×8 mm大小骨块，将术中咬除的椎板和棘突修剪为直径約3 ～ 5 mm的小骨粒。再用自行研发特制的漏斗打压植骨器把小的骨粒植入椎间隙前2/3 ～ 3/4内，将其夯实以保证椎体骨密度、高度及植骨效果，最后用已修整好的植骨块封堵椎体后缘前3.0 ～ 4.0 mm处，以避免骨粒掉入椎管内。将椎弓根螺钉沿固定棒适当加压，拧紧螺帽。使用骨凿对骨面行鱼鳞状处理直至渗血，行椎板间植骨融合。用C型臂X光机再次透视并判断植骨块及内固定的位置、植骨量以及复位情况。切口内彻底止血，缝合术口前在深筋膜层及皮下脂肪层注射混合镇痛液20 ml（罗哌卡因150 mg及生理盐水10 ml配制而成），逐层缝合切口，常规留置负压引流。

对照组：采用一期腰椎后路切开减压复位、病灶清除、椎间融合器椎间融合。行全身麻醉，采用俯卧体位，以横突定位法将直径1.5 mm的克氏针小心置入横突中线与上关节突外缘垂线的交点处，针尖部位向椎体内推进。在X线的引导下确定穿刺位置，置入合适的椎弓根钉。根据椎管中线分离硬膜囊和神经根，露出椎间隙后切开后纵韧带，清理椎间盘和增生的骨赘，松解椎体附近的软组织。复位滑脱的椎体后，将术中切除的棘突、椎板进行植骨融合，置入合适的椎间融合器。确定椎体复位和螺钉位置后，再放入引流管，缝合伤口。

1.3 术后处理

术后密切监测患者生命体征，术后24 ～ 48 h拔除引流管，待麻醉恢复后开始行功能锻炼，在卧床4周后佩戴腰部支具下地活动，需严格佩戴腰部支具保护腰椎3个月。术后予以多模式止痛治疗，继续予抗结核药物治疗12 ～ 18个月。定期进行肝、肾功能以及ESR、腰椎影像学检查。

2.疗效评价

比较2组患者术前、术后和随访的影像学指标包括腰椎X线片的椎间隙高度、cobb角等。同时观察内固定有无松脱断裂及自体颗粒骨椎间融合情况。采用Macnab法对患者进行临床疗效评定。采用Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）评估疼痛改善情况。以上相关影像学指标测量及疗效评定均由2名评估者独立完成。

三、统计学处理

采用SPSS 13.0处理数据，正态分布计量资料以表示，组间比较采用随机成组t检验;计数资料用例表示，其中无序分类资料比较采用Fisher确切概率法，等级资料比较使用秩和检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、手术一般情况

35例手术时间165（120 ～ 230） min;术中出血量780（600 ～ 850） ml。35例患者术程均顺利，均无脑脊液漏、脊髓神经损失症状加重、并发感染、内固定松脱或断裂，观察组术前与术后影像学图例见图1。35例患者术后随访14 （9 ～ 20）个月。

二、观察组与对照组临床疗效评定比较

观察组与对照组的临床疗效评定结果比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表2。

三、 观察组与对照组术后疼痛改善情况比较

术后1个月及末次随访时的ODI评分结果显示观察组ODI评分改善情况优于对照组（P < 0.001），见表3。

四、观察组与对照组术前与术后cobb角、椎体高度比较

观察组术后1个月的cobb角及末次随访的椎间高度情况优于对照组（P < 0.05），术后1个月的椎间高度2组无差异（P > 0.05），见表4。

讨论

骨与关节结核在活动多、负重大、容易创伤的部位多见，其中脊柱结核较为常见。早期腰椎结核的病史、临床、实验室和影像学表现常不典型，容易误诊、漏诊。脊柱结核的早期诊断和疗效并不乐观，有学者报道脊柱结核的误诊率高达78.26%[4]。治疗延误往往导致出现严重的脊柱畸形、神经损伤甚至瘫痪。

影像学检查对脊柱结核的早期诊断具有重要意义。脊柱结核典型的影像学表现如下：①X线片见脊柱骨质破坏，骨破坏灶呈溶骨性，椎体内部可有空洞， 密度不均， 常伴有死骨形成，椎旁软组织影增宽;部分慢性病例X线片可见钙化影，椎体压缩高度丢失，脊柱后凸畸形，进行性椎体终板和椎间盘破坏， 密度不均， 椎间隙高度丢失，变窄或消失。②CT上可见脊椎骨溶骨破坏， 病灶常累及椎体小部或大部，病灶内见不规则死骨，椎弓根常受累，相邻椎体骨质疏松，椎间盘破坏，常见有死骨分布在椎间隙中，病灶内常见钙化斑块， 椎旁多有脓肿。③MRI显示“跳跃病灶”和薄而光滑强化的蛋壳样改变以及界限清楚的脊柱旁异常信号[5-6]。

脊柱结核手术治疗要点为尽可能清除结核灶、脊髓减压、矫正畸形和重建脊柱稳定性，目前常用的椎间融合器椎间融合可以复位伤椎椎体，是治疗腰椎结核的好方法[2]。然而有关下腰椎结核的手术入路及手术方式仍存在争议。临床中，对于有神经功能损伤、脊柱稳定性失衡、脊柱存在后突畸形、脓肿局限、脓肿未向远处流注的患者，既往采用一期腰椎后路切开减压复位、病灶清除、自体颗粒骨椎间打压植骨联合椎弓根钉棒系统内固定术治疗，疗效较好。本研究显示，自体颗粒骨打压植骨治疗后1个月及末次随访时，ODI评分均较术前改善。通过简单的操作，将术中可能丢弃的减压获得的椎板、棘突制备成自体颗粒骨，变废为宝，降低了手术相关费用，减轻了患者经济负担，有着良好的社会效益。将这些自体颗粒骨植入椎间隙，无需消毒灭菌，无感染疾病风险，无异物排斥反应，具有确切的组织相容性[7]。自体颗粒骨无需另做切口取自体髂骨，避免给患者带来额外损伤，同时避免了钛金属CAGE伪影缺点，方便术后评价椎间打压植骨融合情况。一项涉及582例脊柱结核患者的多中心研究显示，自体颗粒骨打压植骨治疗脊柱结核可有效促进脊柱融合、改善患者疼痛及预后[8]。然而，目前较少研究进行椎间融合器椎间融合治疗与自体颗粒骨打压植骨治疗下腰段脊柱结核的疗效对比。

自体颗粒骨打压植骨手术能较为彻底地解除脊髓压迫，最大程度重建脊柱稳定结构，结合自体颗粒骨自身优良的成骨特点，能提高手术疗效。由于患者经济状况、对CT检查抵触等原因，在本研究中，CT检查并未在所有患者中进行，因此，本研究以X线检查比较2组术后的融合情况，为本研究的局限性之一。

综上所述，一期腰椎后路切开减压复位、病灶清除、自体颗粒骨椎间打压植骨联合椎弓根钉棒系统内固定术是下腰椎結核的有效治疗手段，值得临床推广。

参 考 文 献

[1] Dunn RN， Ben Husien M. Spinal tuberculosis： review of current management. Bone Joint J，2018，100-B（4）：425-431.

[2] Wang YX， Zhang HQ， Li M， Tang MX， Guo CF， Deng A， Gao Q， Wu JH and Liu JY. Debridement， interbody graft using titanium mesh cages， posterior instrumentation and fusion in the surgical treatment of multilevel noncontiguous spinal tuberculosis in elderly patients via a posterior-only. Injury，2017，48（2）：378-383.

[3] Gao Y， Ou Y， Deng Q， He B， Du X and Li J.Comparison between titanium mesh and autogenous iliac bone graft to restore vertebral height through posterior approach for the treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis. PLoS One，2017，12（4）：e0175567.

[4] 赵武斌.腰椎结核早期治疗的临床分析. 中国实用医药， 2012， 7（19）： 104-105.

[5] Kilborn T， Janse van Rensburg P and Candy S.Pediatric and adult spinal tuberculosis： imaging and pathophysiology. Neuroimaging Clin N Am，2015，25（2）：209-231.

[6] Schaller MA， Wicke F， Foerch C and Weidauer S.Central nervous system tuberculosis ： etiology， clinical manifestations and neuroradiological features. Clin Neuroradiol，2019，29（1）：3-18.

[7] Liu JM， Chen XY， Zhou Y， Long XH， Chen WZ， Liu ZL， Huang SH and Yao HQ. Is nonstructural bone graft useful in surgical treatment of lumbar spinal tuberculosis？： A retrospective case-control study. Medicine （Baltimore），2016，95（35）：e4677.

[8] Alam MS， Phan K， Karim R， Jonayed SA， Munir HK， Chakraborty S， Alam T. Surgery for spinal tuberculosis： a multi-center experience of 582 cases. J Spine Surg，2015，1（1）：65-71.

（收稿日期：2019-04-15）

（本文编辑：洪悦民）