动态心电图结合平板运动试验诊断隐匿型冠心病的临床价值

陈琛 潘道林 丁良 李卫东

冠心病的主要病症特点为动脉管壁硬化、变厚，管腔变窄等，其致病原因复杂，发病率、致残率、死亡率逐年上升[1-2]；而隐匿型冠心病又称无症状性心肌缺血(silent myocardial ischemia, SMI)，是冠心病的一种特殊类型，临床表现为心肌血液灌注、心肌代谢异常等症状，发作时常因较隐匿而被忽略，导致错过最佳的治疗时机[3]。冠脉造影虽是诊断冠心病的“金标准”，但因其费用高、有创性而在临床上不易推广[4]，故寻找一种价格低廉、安全准确的方法及早诊断和治疗SMI意义重大。本研究采用无创的动态心电图与平板运动试验分析SMI患者的相关临床指标变化，并评估其诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月至2018年2月在我院经冠脉造影确诊为SMI的患者100例。纳入标准：① 符合SMI的诊断标准[5]，且符合心肌缺血发作时间间隔≥60 s、ST段下移>1 mm的诊断标准；② 近三个月内未服用影响ST段的药物；③ 患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：① 伴有心房颤动；② 合并冠状动脉狭窄；③ 严重肝肾功能不全；④ 急性冠脉综合征；⑤ 电解质严重紊乱；⑥ 束支传导阻滞；⑦ 预测其不能耐受平板运动试验；⑧ 明确短暂性脑缺血发作。在入选的100例SMI患者中，男68例、女32例；年龄63～78(69.63±4.44)岁；病程1～6(4.63±1.21)年；合并糖尿病56例，合并高血压32例。

1.2 检查方法

1.2.1 平板运动试验在Bruce方案下，应用美国GE公司提供的CASE运动心电测试系统与CASE客户端。SMI阳性的诊断标准[5]：心电图以R波为主的导联J点后80 ms处ST段水平或下斜型压低≥0.1 mV，持续>2 min；运动试验后在运动前压低的基础上ST段再压低≥0.1 mV，或收缩压下降≥10 mmHg，或是发生严重心律失常或心绞痛型癫痫。

1.2.2 24 h动态心电图检查采用美国迪姆公司提供的DMS动态心电图仪分析系统，连续监测患者24 h心电信息，自动分析ST段偏移情况，并结合患者的生活状态进行分析评估。阳性诊断标准[5]：以R波为主的12导联描记的J点后80 ms处ST段水平及下斜型压低≥11 mm，持续>1 min，或相应的ST段抬高≥0.1 mV。联合平板运动试验和24 h动态心电图检查分为串联法与并联法。并联法的两项结果均为阴性时，结果为阴性，反之为阳性；串联法的两项结果均为阳性时结果为阳性，反之为阴性。并联法阳性率为只需一项结果为阳性例数/总例数×100%，串联法阳性率为两项结果均为阳性例数/总例数×100%。

冠状动脉造影是冠心病诊断的“金标准”。使用美国GE公司提供的Innova 2100全数字平板血管造影机系统，采用Judkin法对左右冠状动脉进行造影，主要判断冠脉的血管和分支的狭窄情况。阳性标准[5]：任意一支血管狭窄度≥50%，或完全闭塞。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析，24 h动态心电图、平板运动试验、冠脉造影检查的诊断结果用n(%)表示，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 24 h动态心电图、平板运动试验检查隐匿型冠心病的诊断结果分析

24 h动态心电图与平板运动试验的敏感性、特异性、准确率以及阴阳性预测值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。串联法的特异性、阳性预测值均明显高于单项检查方法(P<0.05)，而并联法的敏感性、阴性预测值均明显高于单项检查方法(P<0.05)。见表1与表2。

表1 24 h动态心电图、平板运动试验检查隐匿型冠心病的结果分析

Tab.1 Analysis of the results by 24-hour AECG and TET in the examination of latent coronary heart disease

检查方法n结果冠脉造影阳性阴性合计24 h动态心电图100阳性531467阴性112233平板运动试验100阳性521264阴性112536串联法100阳性49352阴性143448并联法100阳性601575阴性32225

表2 24 h动态心电图、平板运动试验检查隐匿型冠心病的诊断结果比较(%)

Tab.2 Comparison of diagnostic results of latent coronary heart disease separately by 24-hour AECG and TET

检查方法敏感性特异性准确率阳性预测值阴性预测值平板运动试验82.5467.5677.0081.2569.4424 h动态心电图82.8161.1175.0079.1066.67串联法77.7891.89a,b83.0094.23a,b70.83并联法95.23a,b59.4682.0080.0088.00a,b

a：与平板运动试验比较，P<0.05；b：与24 h动态心电图比较，P>0.05

3 讨论

冠心病是多发于老年人群的慢性疾病，主要诱因为高血压等因素引起血液中脂质代谢异常，在血管内壁长期黏附而导致冠状动脉粥样硬化，造成血管狭窄或阻塞，进一步导致动脉痉挛等一系列心肌缺血缺氧或坏死症状[1, 6]。目前，关于冠心病的发病机制，人们认为是血脂水平升高、血液黏稠度增加，诱使高脂血症形成，进而引起血管疾病，同时异常的血脂易加重心肌低氧缺血，诱发血栓，长此以往易形成冠心病，甚至闭塞血管而致心肌梗死[7-8]。此外，血脂异常引发冠脉血管平滑肌细胞受损而触发炎症反应，过度刺激血管内皮细胞会加重炎性反应，加重冠心病患者的病情[9-10]。冠脉造影虽然是冠心病诊断的金标准，但因老年患者生理机能退化，加之其属于有创性检查，较易发生并发症，影响其在诊断老年冠心病中的推广[4]，故临床上急需筛选出一种无创、有效的冠心病诊断方法。

SMI患者多数情况下很难察觉到自身的不适症状[11]，而具有费用低、检查方便、检测采样频率高等特点的心电图检查可以捕捉到异常的心肌缺血，可通过全面分析心肌缺血症状，有效地确诊病情，通过持续监测SMI患者心脏在运动与静息下的心肌缺血状况，可快速发现心律失常等情况[12]。对于有平板运动试验禁忌证者，心电图检查也能适用，通过患者的缺血程度、频率可以有效地评估冠脉痉挛型心绞痛、无症状性心肌缺血等疾病[13]。张艳等[14]研究表明，动态心电图、平板运动试验诊断无症状心肌缺血的检查结果明显优于常规心电图，而动态心电图在临床实际操作中更为方便、操作风险更小。许佐航等[15]研究指出，平板运动试验诊断2型糖尿病中年患者SMI的敏感性明显高于动态心电图。平板运动试验主要通过提高运动量，增加冠心病患者的心肌耗氧量，而冠心病患者却不能通过运动来增加相应的供血量[16]；但采用运动心电测试系统与CASE客户端检查容易发现SMI的异常症状，如心电图异常改变、心绞痛等。当冠心病患者的冠脉管腔狭窄度>50%时，提高运动负荷会增加心肌耗氧量，导致机体所需的冠脉血流量不能有效供给；当心肌缺血达到负荷阈值时，患者表现为心绞痛，出现缺血性ST段改变等异常心电图改变[17]。但行平板运动试验要严格遵循适应证，避免发生心律失常等并发症。欧阳征鹏等[18]研究显示，平板运动试验诊断冠心病的特异性为76.8%、敏感性77.3%、阴性预测值55.3%、阳性预测值89.6%，而动态心电图则分别为70.1%、50.2%、51.4%、85.9%，明显低于二者联合诊断结果(86.6%、83.9%、72.6%、93.5%)。王学耕等[19]研究指出，平板运动试验、24 h动态心电图诊断单支冠状动脉病变的阳性检出率均明显低于冠状动脉双支及多支病变。本研究采用平板运动试验的特异性、敏感性、阴性预测值、阳性预测值结果分别为82.54%、67.56%、69.44%、81.25%且准确率为77.00%；24 h动态心电图的特异性、敏感性、阴性预测值、阳性预测值分别为82.81%、61.11%、66.67%、79.10%且准确率为75.00%，提示两者诊断老年SMI患者有一定的临床价值。为了进一步提高诊断结果的准确率，本研究采用串联法与并联法进行诊断，结果显示串联法的特异性(91.89%)、阳性预测值(94.23%)均明显高于其他单一的检查方法与并联方法，而并联法的敏感性(95.23%)、阴性预测值(88.00%)均明显高于其他单一的检查方法与串联方法(P<0.05)。上述结果提示可以联合应用平板运动试验、24 h动态心电图进行诊断，可弥补单一检查的特异性、敏感性、阴性预测以及阳性预测值较低的不足，提高SMI患者的诊断准确率。平板运动试验和24 h动态心电图诊断效能不同的原因可能与两者对SMI的诊断机制与相关评估指标的差异有关，通过两者串并联法可以相互弥补，提高诊断准确率。

综上所述，动态心电图结合平板运动试验的串联法与并联法的临床诊断价值明显高于单项检查，可有效提高诊断的特异性、敏感性、阴性预测值、阳性预测值以及准确率，减少漏诊、误诊。