加压肢体导联对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者左主干和/或3支病变的预测价值

唐品升 杨海玉 束明慧 于涛 刘冠英

心脏血供主要包括左右两条冠状动脉的血供，其中以左侧血供更为重要。左主干分出前降支和回旋支两条重要血管[1]，主要负责左心室血供。急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者一旦出现左主干和/或3支病变，就提示病情凶险，因此，尽早判断冠脉血管病变情况对治疗方案的选择意义重大。早期实施再灌注对患者的预后有直接影响。

12导联心电图诊断与评估ACS的准确率高、操作便捷且性价比高。目前，研究者公认将aVR导联ST段抬高以及胸导联广泛ST段压低作为左主干和/或3支病变的特征性改变[2]。近年来，有关aVF导联诊断价值的研究成为热点。研究认为，aVF导联碎裂QRS波可预测非ST段抬高型心肌梗死患者的预后[3]，在aVF导联低电压状态下左主干和/或3支病变心电图诊断的准确率可能会提高[4]。本研究拟通过对已行冠脉造影的非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NST-ACS)患者的心电图进行回顾性分析，探讨aVR导联ST段抬高联合aVF导联低电压对NST-ACS患者左主干和/或3支病变的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年12月至2018年12月在我院住院治疗的132例NST-ACS患者作为研究对象，根据造影结果进行分组：存在左主干和/或3支病变的为A组(34例)，非左主干和/或3支病变的为B组(98例)。纳入标准：① 符合NST-ACS诊断标准[5]； ② 已行冠脉造影，且此次入院首份心电图、造影结果等病例资料完整； ③ 从发病至首份心电图完成在12 h内。排除标准： ① 合并有心律失常、心脏结构异常、心包疾病、慢性阻塞性肺疾病等影响心电图相关结果判读的因素；② 入院前6个月内有心肌梗死病史或冠脉介入治疗、心脏搭桥手术等手术史。③ 合并有皮肤水肿、胸腔积液、气胸、肺气肿等影响心电图相关结果判读的心外因素。

1.2 研究方法

1.2.1一般资料的搜集应用住院病历系统搜集132例NST-ACS患者的一般资料，包括性别、年龄、吸烟史、糖尿病史、既往ACS病史等。

1.2.2造影检查 所有患者均在入院3 d内行冠脉造影，冠脉造影检查均由同一介入小组使用同一数字减影心血管造影机(飞利浦公司)操作。采用Judkins法对左右冠状动脉进行多体位造影，观察左主干、右冠、前降支及回旋支血管病变情况；通过目测直径法判断血管狭窄程度，当管腔狭窄≥50%或存在血栓时，认为血管存在病变[6]。

1.2.3心电图测量 利用胸痛中心的云平台和我院的医院信息系统(HIS)，搜集所有患者发病时的首份心电图；心电图机默认设置走纸速度25 mm/s、电压10 mm/mV，由不知造影结果的专人负责测量心电图aVF导联及aVR导联ST段，QRS波左侧自q波或R波起始、终止于R波或S波；aVR导联ST段从J点后20 ms开始测量。如aVF导联QRS波振幅<0.5 mV，则认为是低电压；如aVR导联J点后20 ms抬高>0.1 mV，则认为是ST段抬高。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

如表1所示，两组患者性别比、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。A组中有ACS、糖尿病病史以及吸烟史者占比均高于B组，且差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组一般资料比较

2.2 心电图测量结果

A组aVR导联ST段抬高和aVF导联低电压患者比例分别为61.76%和55.88%，均显著高于B组，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组心电图测量结果 n(%)

2.3 aVR导联ST段抬高和aVF导联低电压对左主干和/或3支病变的诊断效能

如表3所示，aVR导联ST段抬高和aVF导联低电压诊断左主干和/或3支病变的约登指数分别为20.94%和20.17%。二者联合诊断的特异性、阳性预测值和约登指数均高于单独诊断，且差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 各指标诊断左主干和/或3支病变的ROC曲线分析

经二元Logistic回归分析得出，联合预测因子=aVR导联ST段抬高程度+aVF导联电压×0.301。由ROC曲线(图1)可见，aVR导联ST段抬高、aVF导联低电压以及联合预测因子的曲线下面积分别为0.626、0.666和0.722，联合诊断的面积显著大于任一单独指标诊断，且差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 不同指标诊断效能比较 n(%)

A： 与aVR导联ST段抬高比较，P<0.05； b： 与aVF导联低电压比较，P<0.05

图1 ROC曲线分析

3 讨论

随着胸痛中心建设的广泛开展，越来越多的ACS患者得到确诊与治疗，临床医师也对这种危重的心血管疾病愈发重视。准确诊断是实施有效治疗的前提。心电图作为一项常规检查项目，能够较好地反映心脏电活动，是识别ACS最主要和最简便的手段。NST-ACS的心电图不如ST段抬高型心肌梗死心电图表现特异，若临床医师不能及时、有效地识别和诊断，会导致再灌注时间延长，严重影响患者预后[7]，尤其是存在左主干和/或3支病变的患者，甚至可能发生猝死。

ACC/AHA/HRS联合颁布的《2009年心电图标准化及解析指南》中，将aVR导联ST段抬高、广泛ST段压低作为诊断左主干和/或3支病变的特征性表现。aVR导联向量指向右上，主要反映心脏右室流出道和室间隔基底部等区域的心电活动，而左主干或前降支近端的间隔支闭塞会造成上述区域缺血，出现aVR导联ST段抬高[8]。张羽中等[9]、Misumida等[8]研究证实，aVR导联ST段抬高对左主干和/或3支病变确有一定的诊断和预测价值，但预测的准确度有待进一步提高。本研究通过回顾分析NST-ACS患者的心电图，探讨aVR导联ST段抬高联合aVF导联低电压对NST-ACS患者左主干和/或3支病变的预测价值。

aVF导联属下壁导联，在心电图额面六轴系统中垂直向下，与y轴平行，对于单纯心脏左侧或右侧局部供血区域损伤所引起的心电向量改变较为敏感，而当左主干和/或3支病变造成心脏整体缺血时，其可能出现低电压表现。排除皮肤水肿、胸腔积液、气胸、肺气肿等心外因素后，aVF导联低电压提示可能存在心肌弥漫性损害、心肌水肿病变、心肌极化不足，以及心脏大小或位置的改变[10]。本研究结果表明，aVF导联低电压预测冠脉左主干和/或3支病变的敏感性和特异性分别为55.88%和64.29%，其约登指数与aVR导联ST段抬高相比差异无统计学意义。这提示aVF导联低电压对左主干和/或3支病变同样具有一定的预测价值，其机制是发生左主干和/或3支病变时，心脏会出现弥漫性缺血并伴有心肌损害、心电向量改变，从而出现aVF导联低电压。

虽然aVR导联ST段抬高和aVF导联低电压对于左主干和/或3支病变均有一定的诊断价值，但它们单独诊断的敏感性和特异性均不足80%。本研究结果显示，二者联合诊断的特异性可提高至93.88%，具有较高的阳性预测价值，而约登指数也从20.94%和20.17%提高至49.76%。进一步使用二元Logistic回归方法计算联合预测因子，通过构建ROC曲线，比较单独预测和联合预测的曲线下面积，结果显示后者显著大于前者，提示联合诊断具有较高的诊断价值。此外，本研究分析患者病史发现，既往有ACS、糖尿病病史及吸烟史的患者出现左主干和/或3支病变的比例较高，符合病变规律，与冠心病危险因素的相关研究结果基本一致[11]。

本研究存在一定局限性。首先，纳入的病例数较少，左主干和/或3支病变患者仅34例，难以根据病变的具体情况对患者作进一步的分组。其次，从患者发病到首次心电图完成的时间不能统一，而部分ACS患者的心电图以及冠脉病变情况会随病情发展出现改变，可能对研究结果产生影响。此外，血运重建可能对心电图的特异性改变有恢复作用，但受条件所限，本研究未对患者术后的心电图情况进行对比分析，可在进一步研究中加以观察。

综上所述，从电生理的角度而言，aVR导联ST段抬高联合aVF导联低电压可提高诊断左主干和/或 3支病变的特异性，在早期诊断中具有较高的价值，可为NST-ACS的诊断提供线索。然而，鉴于临床情况复杂，医师诊断时仍需结合患者的临床表现、肌钙蛋白水平等，以确定最佳的再灌注治疗方案。