腹腔镜全直肠系膜切除术对低位直肠癌患者术后胃肠功能的影响

梁志宏，刘书强，江雪峰，宋林泉

（南方医科大学附属小榄医院 普外科，广东 中山 528415）

低位直肠癌是指肿瘤位置处于肛管直肠环至腹膜反折处，且与肛缘的距离在8 cm之内的直肠癌，其临床典型表现为排便次数增多、便血以及肛门坠胀等症状，若不给于及时有效的治疗，则有可能发展为恶病质或肿瘤远处转移等，对患者的生活状态及生命安全造成非常严重的影响[1]。针对这一疾病，目前临床的首选治疗方法是手术治疗[2]，全直肠系膜切除是治疗直肠癌手术所遵循的金标准[3]。近年来，腹腔镜全直肠系膜切除术在针对低位直肠癌的治疗中逐渐得到应用，本研究旨在探讨腹腔镜全直肠系膜切除术的疗效、对胃肠功能以及炎性因子的影响。现选取165例确诊为低位直肠癌的患者作为研究对象纳入本研究，作出具体分析，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月－2017年12月于南方医科大学附属小榄医院普外科就诊的165例确诊为低位直肠癌的患者作为研究对象，初始随机分为观察组与对照组，排除脱落对象后，最终进入研究的人数为观察组81例，对照组81例。本研究已通过我院伦理委员会批准。

纳入标准：①所有研究对象经纤维结直肠镜以及病理学活检后确诊为低位直肠癌，肿瘤下缘距齿状线≤7 cm；②所有研究对象均无凝血功能障碍；③所有研究对象在本次手术前均未接受放疗、化疗或手术治疗；④所有研究对象经胸腹部CT以及临床相关检查排除肝、肺以及其他远处转移；⑤所有研究对象均对本研究知情同意并签署知情同意书。

排除标准：①伴有循环、呼吸、内分泌、血液及其他系统严重疾病的患者；②合并其他消化系统疾病的患者；③存在全身性感染性疾病的患者；④临床诊疗资料不全的患者。

两组患者中，性别、年龄、肿瘤下缘距离肛门距离、病理类型以及Duke分期相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明其具有基线可比性。见表1。

1.2 治疗方法

观察组接受腹腔镜全直肠系膜切除术。患者取膀胱截石位，头低脚高，采用硬膜外麻醉。建立人工气腹压，设定气腹压力为12～14 mmHg，于脐部下方1或2 cm处作手术小切口。于相应部位置入操作孔：于锁骨中线及右髂前上棘的交接部位置入主操作孔，于左右锁骨中线平齐脐部两侧置入辅助操作孔，于耻骨联合的右上方构建并置入第三辅助操作孔。置入超声刀及操作钳，借助腹腔镜探查腹腔内脏器，确认无远处转移。以超声刀分离乙状结肠以及降结肠系膜，充分暴露肠系膜动脉底部，牵拉并分割系膜，清除肠管周围淋巴及脂肪组织，充分暴露直肠。根据患者具体情况切除肿瘤上方8～12 cm处组织、肿瘤下方2 cm处组织，切段肠管去除肿瘤。近端肠管留置管型吻合器抵座，采用荷包缝合后纳回腹腔，行结直肠端端吻合。

表1 两组患者一般情况比较Table 1 Comparison of general condition between the two groups

对照组接受传统开腹全直肠系膜切除术，参考最新版“结直肠癌诊疗规范”[4]进行操作，具体操作如下：于下腹部正中位置作手术切口，采用电刀游离并切除全直肠系膜，清除肠管周围淋巴及脂肪组织，充分暴露直肠，后续操作与观察组相同。所有手术均遵循TME和无瘤原则，且均为同一组手术医生完成。

1.3 血液标本采集

所有患者入院确诊后均于术前、术后即刻、术后1 d以及术后3 d分别抽取静脉血3 ml，静置后离心15 min，速率为3 000 r/min，分离血清并置于-80℃环境下保存，做好时间标记。待所有标本采集完毕后进行检测。

1.4 观察指标

1.4.1 基本资料收集两组患者的性别、年龄、肿瘤下缘距离肛门距离、病理类型以及Duke分期等相关资料，并进行统计学分析，临床资料搜集由我院专科医师完成。

1.4.2 手术相关指标由我院专科医师收集并评定相关指标：手术时间、切口长度、住院时间、术中出血量、术后开始进食时间、术后肛门排气时间以及清除淋巴结数目，并于术后次日以视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[5]评价两组患者的疼痛情况。

1.4.3 术后随访及并发症发生情况收集患者出院后，每3个月定期回我院门诊随访一次，随访时间至2017年12月31日，记录并比较两组患者生存及复发情况，并由我院专科医师收集并评定如下相关并发症的发生情况：吻合口瘘、腹泻、泌尿系统感染、皮下气肿、肺部感染、切口感染和肠梗阻。

1.4.4 实验室指标检测本研究中纳入的实验室指标包括胃泌素（gastrin，GAS）、白细胞介素-6（interleukin 6，IL-6）及白细胞介素-8（interleukin 8，IL-8）。GAS、IL-6及IL-8采用酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）测定（试剂盒购买于福州迈新生物科技有限公司），严格按照试剂盒说明书步骤进行操作。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 17.0进行数据分析，计数资料以频数表示，采用Pearsonχ2检验，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

两组患者清除淋巴结数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组手术时间长于对照组，但观察组切口长度、住院时间、术中出血量、术后开始进食时间、术后肛门排气时间以及VAS评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后随访及并发症发生率比较

本研究中均对两组患者进行随访，随访时间为6～18个月，平均随访（14.34±2.31）个月，经整理随访影像学检查资料，两组患者均未出现局部复发、远处转移及死亡的病例。观察组并发症发生率（13.58%）较对照组并发症发生率（30.86%）低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者实验室指标比较

两组患者术前GAS、IL-6及IL-8水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后即刻、术后1 d以及术后3 d两组研究对象GAS、IL-6及IL-8水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），观察组GAS较对照组高，IL-6及IL-8水平均较对照组低。见表4。

表2 两组患者手术相关指标比较（±s）Table 2 Comparison of operative indicators between the two groups（±s）

表2 两组患者手术相关指标比较（±s）Table 2 Comparison of operative indicators between the two groups（±s）

组别 手术时间/min 切口长度/cm 住院时间/d 术中出血量/ml观察组（n=81）170.28±14.24 4.43±1.73 9.46±2.12 63.01±8.42对照组（n=81）160.12±5.34 15.27±3.29 13.18±2.36 143.51±14.61 t值 2.61 2.58 2.70 2.68 P值 0.010 0.010 0.000 0.000组别 术后开始进食时间/d 术后肛门排气时间/d VAS评分/分 清除淋巴结数目/枚观察组（n=81）2.43±1.12 34.21±17.37 1.05±0.32 12.31±2.17对照组（n=81）3.71±1.12 75.30±16.47 4.23±0.89 12.31±2.13 t值 2.69 2.71 2.65 0.69 P值 0.000 0.000 0.000 0.490

表3 两组患者并发症发生率比较 例（%）Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

表4 两组患者胃肠动力相关指标水平比较（pg/ml，±s）Table 4 Comparison of gastrointestinal motility index between the two groups（pg/ml，±s）

表4 两组患者胃肠动力相关指标水平比较（pg/ml，±s）Table 4 Comparison of gastrointestinal motility index between the two groups（pg/ml，±s）

术后即刻GAS IL-6 IL-8 GAS IL-6 IL-8观察组（n=81）161.47±23.24 11.24±1.39 13.57±1.43 102.21±21.31 14.23±1.93 16.47±2.46对照组（n=81）162.38±23.48 11.48±1.33 13.34±1.36 96.52±20.35 19.65±2.86 20.17±2.65 t值 0.71 0.79 0.69 2.63 2.76 2.72 P值 0.470 0.410 0.490 0.010 0.000 0.000术前组别术后3 d GAS IL-6 IL-8 GAS IL-6 IL-8观察组（n=81）118.43±20.23 17.35±2.42 20.38±2.45 139.41±26.12 15.35±2.82 17.14±2.26对照组（n=81）105.12±24.54 21.35±2.93 25.85±2.45 119.52±27.21 20.95±2.56 22.74±2.95 t值 2.75 2.61 2.63 2.76 2.70 2.58 P值 0.000 0.010 0.010 0.000 0.000 0.010术后1 d组别

3 讨论

直肠癌作为世界第3大常见肿瘤，发生率约占结直肠癌总数的70.00%[6]。据统计，近年来我国每年新发直肠癌患者在10万例以上，其中70.00%～80.00%为中低位直肠癌[7]。低位直肠癌的常规开放性手术在临床上已经应用多年，具有较好的根治效果，但也不可否认其创伤较大，一些特殊患者的耐受力不佳，一定程度上影响了患者的生活质量[8]。由于我国人口老龄化的加剧，低位直肠癌患者的老龄化也呈加剧趋势，而老年人的手术耐受力较差，更需要一种创伤小、耐受力相对较高的治疗方法在临床中推广应用。既往已有大样本多中心的随机对照临床试验证实了腹腔镜结直肠癌手术的安全性、可行性以及根治性[9]，且有学者们进一步提出了腹腔镜全直肠系膜切除术具有创伤小以及缩短康复进程的特点[10]。这可能是因为：当传统的开腹手术在狭小骨盆中实施手术操作时，容易使直肠系膜完整性受损，从而导致日后出现局部复发的情况[11]。而腹腔镜下全直肠系膜切除术则具有术野清晰的特点，大大降低了系膜完整性受损的风险[12]。本研究结果证实，虽然观察组的手术时间长于对照组，但观察组患者的切口长度、住院时间、术中出血量、术后开始进食时间、术后肛门排气时间以及VAS评分均优于对照组患者，且观察组患者并发症发生率（13.58%）较对照组患者（30.86%）低，说明腹腔镜下全直肠系膜切除术具有创伤性小、安全性好以及胃肠功能恢复快的特点，在我国尤为适用。

本研究中纳入的实验室指标包括GAS、IL-6及IL-8。胃肠动力学指标中的GAS可刺激胃酸分泌[13]。本研究结果表明，在术后即刻、术后1 d以及术后3 d的时间点，观察组患者GAS较对照组患者高，实验室数据也证实了腹腔镜下全直肠系膜切除术较传统开腹手术更有利于胃肠功能的恢复，这可能是由于腹腔镜下全直肠系膜切除术在术中利用体位变化来显示术野，对肠管牵拉较少[14]。IL-6及IL-8主要由巨噬细胞以及内皮细胞产生，其不仅可以作为始动因子激活血管内皮细胞释放炎性细胞，还参与了许多其他炎症因子的合成，从而加快炎症反应，最终加重对机体的损害[15]。本研究结果表明，在术后即刻、术后1 d以及术后3 d时间点，观察组患者IL-6及IL-8水平均较对照组患者低，说明腹腔镜下全直肠系膜切除术对患者的机体损伤较小，与本文中相关的其他指标相互印证，说明这一治疗手段值得大力推广应用。

综上所述，腹腔镜下全直肠系膜切除术具有创伤性小、安全性好以及胃肠功能恢复快的特点，且相对于传统手术，对炎症因子有一定的抑制作用。同时，由于本研究纳入的研究样本局限于一所医院且样本数量较少，很多结果无法通过统计学分析发现差异。并且，本研究在对GAS、IL-6及IL-8的检测过程中，只选取了术前、术后即刻、术后1 d以及术后3 d这4个时间点，不能绘制出更为详细的水平曲线，若能对其进行更深一步的研究，则可深入探讨上述细胞因子在其病理过程中的具体作用机制，本课题研究小组将在后期的研究中对此进行深入探讨。