登士柏根管再治疗锉联合除丁克用于根管再治疗的临床观察

刘居智　孙艳丽

【摘要】 目的：探讨登士柏根管再治疗锉（dentsply protaper universal retreatment）联合朗力除丁克行根管再治疗的临床效果。方法：选取临床上已行根管充填但充填不合格，或患者术后不适症状明显经对症治疗无效需根管再治疗的84例（患牙84颗），共计232个根管，随机分为两组，试验组患牙42颗，115根管，采用登士柏根管再治疗锉联合除丁克去除根管充填物。对照组患牙42颗，117根管，采用SANI S3机用镍钛治疗锉联合除丁克去除根管原充填物，分别记录并计算每根管去除原充填物所需平均时间，重新根管预备，记录并计算预备每根管所需的平均时间，冷牙胶侧压充填，治疗期间根据Negum评分计算急症发生率，观察术后12个月的临床运用效果。结果：试验组去除根管原充填物每根管需（2.7±0.3）min，重新预备每根管需（3.8±0.7）min，再治疗期间急症发生率4.8%，再次治疗成功率达92.86%，对照组去除根管原充填物每根管需（5.3±0.1）min，重新预备每根管需（3.6±0.2）min，再治疗期间急症发生率为11.9%，再治疗成功率73.81%，经统计学比较，试验组去除根管原充填物需要时间、术后12个月治疗成功率优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组再治疗急症发生率，根管再治疗重新预备根管需要时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：登士柏根管再治疗锉联合除丁克进行根管再治疗，操作简便、耗时少、再治疗效果好，值得临床推广。

【关键词】 根管再治疗锉; 除丁克; 根管再治疗

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.01.024 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）01-00-04

根管治疗术（root canal herapy，RCT）是目前治疗牙髓病和根尖周病最有效、最常用的治疗方法，大锥度机用镍钛治疗锉的应用减少了根管治疗急症的发生率，然而不完善的根管充填往往导致治疗的失败，要求去除根管内充填材料、重新治疗。临床上最常采用的冷侧牙充填术，充填物为牙胶尖及根充糊剂。常规机械法去除根管内原充物非常困难，并且耗时，去除不彻底。随着根管治疗器材的不断发展，医生和器材厂家在寻求一种简易而快速的方法去除原根管填充物。登士柏根管再治疗锉专为根管再治疗去除根管原充填物而设计，本临床观察通过临床对比，选择登士柏根管再治疗锉、SANI S3机用镍钛治疗锉，进行根管再治疗，探讨高效、快速去除根管内牙胶等充填材料的方法，为提高临床根管再治疗的质量与效率提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1-12月口腔门诊就诊患者行根管治疗充填术后疼痛或术后摄片显示根管充填不合格，根尖区暗影扩大而需重新进行根管治疗的患者84例，患牙84颗（232个根管），年龄18～63岁，男49例，女35例。随机分为两组，每组42例。试验组患牙42颗，115根管，采用登士柏根管再治疗锉（dentsply protaper universal retreatment）联合除丁克（desocclusol）去除根管充填物。对照组患牙42颗，117根管，采用SANI S3机用镍钛治疗锉联合除丁克去除根管原充填物。所选病例均为根尖孔发育完成，根管通畅，已行根管充填术，超填病例不納入该临床观察，而是采用根尖周手术治疗。根管再治疗牙位分布见表1，初次根管治疗治疗失败原因见表2。

1.2 方法

1.2.1 器械设备 X-SMART根管马达，PropexⅡ代根管测量仪，protaper专用牙胶尖，AH-plus根管充填糊剂，protaper uiversal治疗锉，protaper universal再治疗锉，C+锉，格兰凝胶，surefil后牙树脂（以上为Densply Maillefer产品），SANI S3锉（海纳联创），3%次氯酸钠、氢氧化钙抗菌抑菌糊剂、除丁克（武汉朗力公司），MSD-Ⅲ型X牙片机（福建梅生），计时器。

1.2.2 根管原充填物的去除及根管重新预备 用高速机头磨除髓腔充填物，充分暴露根管口，并建立根管治疗器械的直线通路，根据X光片，对遗漏根管重新探查，聚羧酸锌水门丁封除丁克棉球0.5～1.0 h后就诊。

试验组：C+探查根管牙胶尖，根管再治疗锉D1去除根上部牙胶尖，D2锉去除根中部牙胶尖，D3锉去除根下部牙胶尖。操作时向根尖方向轻微施加压力，遇到阻碍勿用力，拍摄X片查明原因，使用C+锉消除障碍，操作时，经常查看器械螺纹并清理碎屑，直到螺纹间无材料碎屑，方停止操作，如根管尚存充填材料继续使用D2、D3，同D1方法，去除根中部、根下部的充填物，用C+锉清理最近根尖1 mm根管处的充填材料，以防止碎屑被推出根尖孔。记录并计算从D1锉进入根管口到根管原充填物完全去除干净所需平均时间。在去除根管充填物后，对遗漏根管使用C+锉再次探查，去净根髓，Propex Ⅱ根管长度测量仪测量根管工作长度，在根管工作长度内重新预备根管。初锉的选择，在确定根管工作长度以后，寻找C+锉到达根管工作长度又有锉尖紧缩感的器械定位为初锉，确定初锉后，用初锉向根管内导入格兰凝胶，边导入边疏通，让格兰凝胶有充分的作用时间，重新预备根管，对于根测仪测量不准确的根管，术中插入初锉拍摄根尖片确定根管工作长度。重新预备根管，应严格限定在根管工作长度内有效预备，按照机用锉的扭矩和转速预设定储存在根管马达，根管预备时按照不同型号锉对应的预设定扭矩和转速采用冠向下预备技术，成形锉S1、Sx分别达到根管冠2/3的预备，成形根管口，敞开根管上部。成形锉S1、S2均达到根管工作长度预备，完成根管冠1/3及中1/3预备，精修锉完成根尖1/3的预备，每次机用锉针预备与C+锉疏通相结合，机用镍钛锉每预备遇到阻力时应退出改用C+锉疏通根管达到工作长度后再用镍钛锉预备，顺序逐号预备，弯曲根管预备器械使用前应用预弯器预弯，外形跟X线根尖片根管走形一致，根管预备时遇到阻力时不应强行扩锉，否则会引起根管台阶、侧穿、根管工作长度丢失。如在预备过程中遇到锉针被卡死时应利用马达的自动反转功能退出锉针，以免器械折断。根管预备时使用3%次氯酸钠与0.9%生理盐水先后冲洗，一直到根管内冲洗液无根管残留物为止。记录并计算重新预备每根管需要的平均时间。更换器械、根管冲洗时间不计入所需时间。

对照组：方法同试验组，C+探查根管牙胶尖及遗漏根管，SU锉去除根管上部充填牙胶，1S、2S、3S锉根据螺纹上残留牙胶顺号去除距根尖1 mm的充填牙胶，距离根尖1 mm处的根管充填物用C+锉去除。根管充填物去除后根据S3锉的根管预备方法重新预备根管，具体步骤及操作过程参照试验组。

根管预备是整个治疗过程中非常重要的步骤之一，根管的预备情况能够直接决定根管治疗的效果，因此目前临床上牙科医生对于根管预备非常重视[1]。Schilder认为，良好的根管预备要在根管清理的基础上，保持原有的形态和方向[2]。

1.2.3 根管消毒 根管消毒采用朗力公司氢氧化钙抗菌抑菌糊剂注射到根管内，充满全根管且达到工作长度，髓腔放置木馏油棉球，暂封王封一周后复诊。氢氧化钙具有抗菌性，可进一步减少预备后根管内的细菌水平，有利于根尖周病变愈合，溶解残余的牙髓组织，促进根尖周组织在根管端形成硬组织屏障，还能控制渗出和出血。

1.2.4 根管充填 封药1周后复诊，无自觉症状，叩诊无不适，封药棉球及根管无渗出物，无异味即可进行根管充填。去除封药后，手用根管药物输送针向根管内导入AH—PLUS根管糊剂，根据根管预备后的主尖锉及根管工作长度选择Protaper牙胶主尖，采用冷侧牙充填技术，消毒牙胶尖及确定充填长度后，牙胶尖蘸适量的根管糊剂插入根管内，并达到预备后的根管工作长度，若不能达到工作长度，再选择小一号的牙胶尖，依次试主尖，插入牙胶尖后逆时针旋转牙胶尖让根管糊剂挤压填入根管间隙，有柄侧牙充填器侧压牙胶主尖，若有间隙再插入辅尖，平齐根管口切断牙胶尖，粘固粉充填器垂直填牙牙胶尖完成根管口段的严密充填，去除髓腔内多余的根管糊剂，粘固粉垫底，surefil后牙树脂充填。

充填术后即拍摄根尖片，再治疗期间根据Negum评分计算急症发生率，术后12个月再次拍摄根尖片，根据临床检查，患者主诉及疗效评定标准，计算成功率。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组去除每根管原材料所需时间、根管再治疗急症发生率、术后12个月成功率、预备每根管所需时间。

根管再治疗急症发生率Negum评定标准，1级：完全无痛感;2级：有轻微疼痛感，可耐受，不影响正常咬合与进食;3级：有重度疼痛感，勉强可耐受，不影响正常咬合与进食;4级：有重度疼痛感，难以忍受，影响正常咬合与进食，可见肿胀;

3、4级为急性反应，计算根管再治疗急症发生率。

术后12个月疗效评定标准，治愈：X光片根尖无暗影，临床检查阴性，患者无不适;缓解：X光片根尖暗影缩小，临床检查阴性，患者无不适;失败：X光片根尖暗影无变化或扩大，临床检查阳性，患者主诉不适。成功率=（治愈+缓解）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组去除每根管原材料所需时间、术后12个月成功率优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组根管再治疗急症发生率，重新预备每根管所需时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

3.1 除丁克在根管再治疗中的运用

除丁克是一种新的根管充填材料溶除剂，主要成分是四氯乙烯、木馏油等，对溶解丁香酚类根充材料有极强的溶解作用，临床上根管口暴露后，滴入该液2 min就可发挥很强的溶解效应，极易去除原根充物。也可采用暂封法封药后再去除，但应避免用丁香酚类暂封材，除丁克溶解丁香酚类暂封材，药物外渗，影响疗效。本治疗过程选用上二医生产聚羧酸水门丁暂封0.5～1.0 h让患者在候诊区等待，让除丁克有充分的作用时间，同时除丁克含有木馏油，具有一定消毒镇痛作用。在根管再治疗中，机用镍钛治疗锉联合除丁克能显著增加根管的清洁度，减少再治疗的临床操作时间[3]。配合丁克除去除根管原充填物彻底，有效避免了根管再治疗中器械的折断，根管侧穿、台阶形成等并发症。除丁克作为牙胶尖的辅助溶剂，辅以超声器械有更好的应用效果。

3.2 登士柏根管再治疗锉

登士柏根管再治疗锉共三根锉D1、D2、D3，D1锉（一道白环识别）用于清理根管上端牙胶，尖部具有切割功能，易于穿透充填材料，大锥度9%匹配冠部根管平均直径，与C+锉一样的切割头，加500转转速的牙胶清理能力。D2锉（二道白环识别）用于清理根管中段牙胶，功能圆尖无切割功能，维持根管的原有形态，可变锥度（9%）匹配中段根管的平均直径，D3锉（三道白环识别），功能圆尖无切割功能，贴合根管原有路径，7%锥度匹配根尖端根管的平均直径，再治疗锉仅用于去除牙胶类根管充填材料，勿使用去除树脂基的根管充填材料。使用再治疗锉进行根管再治疗急症发生率低，可能根管原材料不易被挤压推出根尖孔，并且再治疗锉专用于去除根管原充填材料，具有较好的弹性和柔韧性，大锥度设计、切刃的沟槽和螺纹角能够移除器械切割牙胶产生的碎屑[4-5]。在去除根管原充填物时能降低医生的劳动强度，对保障根管的完整性有重要价值[6]。

3.3 根管治疗术失败原因

当代根管治疗的目的是恢复牙髓病、根尖周病变患牙的功能及美观，是目前口腔干预措施中成功率最高的一项，随着根管治疗设备、器械、技术理念的不断发展，根管治疗成功率逐年提高，但研究证实，根管治疗失败的病例依然存在，初次根管治疗的成功率仅为85%～90%，临床治疗成功与否没有准确的定义，一般认为患牙没有疼痛或临床症状，保留被治疗患牙的功能即可視为成功的根管治疗。而X线显示根尖区持续存在炎症病损或病损扩大判定为治疗失败，导致根管治疗失败的直接原因是感染灶未清除。但根管治疗失败的原因的多方面，侧支根管、峡部、根尖分歧、管间交通，预备无法清理到，导致病原微生物持续存在。根尖封闭不严，导致病原微生物的逆行感染，根管充填质量欠佳，欠填（一般认为距离根尖孔距离大于2 mm为欠填）、超填、充填不严密，冠部封闭不当，器械分离，根管侧穿，遗漏根管（如上颌第一磨牙近颊根管MB2）等。文献[7]提到的一项回顾性研究发现，1 100例根管治疗失败的患牙中，42%失败的原因是遗漏根管。本临床观察初次根管治疗失败原因主要为根管欠填，可能与临床观察纳入统计样本较少有关。

3.4 根管再治疗

根管治疗的结果分为三种：治愈、缓解、失败，在临床上，通过临床检查，X光片及患者自觉症状来评定，对于失败的病例则需要进行根管再治疗，根管再治疗的目的就是再一次清理根尖感染灶，是根尖组织恢复健康。

文献[8]提到，磨牙的再治疗成功率低于前磨牙及前牙，由于粪肠球菌存在，其对各种根管消毒剂，尤其是氢氧化钙制剂，有强抵抗力，初次根管治疗操作不当也影响根管再治疗的预后，未破坏根管解剖结构的患牙再治疗两年成功率达88%，破坏根尖孔的根管仅为47%。

根管锉在根管再治疗去除根管充填物时，根管锉是必不可少的工具，机用镍钛根管锉对于去除根充材料更有效率，特别是登士柏根管再治疗锉为根管再治疗而设计，用时更短且残余牙胶尖更少[9]。同时配合化学方法除丁克有机溶剂，有助于溶解牙胶尖，使根充材料更容易取出。

根管再治疗中，Protaper是一种镍钛具有多种锥度变化的刃部设计的器械，由此获得良好的弹性、安全性的定点切割性能，使在后牙弯曲根管的预备中起到了卓越的成形效果[10]。Protaper universal包括三根“成形锉”（S1、SX、S2）和三根“完成锉”（F1、F2、F3），由Clifford Ruddle.John west等医生共同设计研发[11]。Protaper专用牙胶尖与根管的匹配性较好，充填严密。AH-Plus具有良好的流动性，完全固化后不易被体液溶解，对于根管充填牙胶尖的一种补偿封闭，在临床中取得了较好的效果[12]。

临床上出现不准确不完善根管充填的病例，祛除根管原内充物并重新充填所需要花费的时间和精力问题日益突出，先前最常用的化学溶剂是氯仿，但氯仿溶解牙胶所需的时间较长，一般需要数小时，同时它有很强的刺激气味，临床上患者往往难以接受，特别是氯仿有潜在的致癌作用，故美国牙医协会决定在临床上不再使用氯仿。根管再预备格兰凝胶中含有EDTA，EDTA主要通过与羟基磷灰石的钙离子形成可溶性络合物，使得根管壁的硬组织发生脱钙，进而软化根管壁牙本质，便于对钙化、细小根管疏通，利于对其进行扩锉，使根管预备难度得到降低，减少器械分离于根管内的并发症[13-14]。

根管再治疗的意义在于清除未控制的感染灶，是保存患牙的经典方法，随着镍钛器械及牙胶尖助溶剂的发展，根管再治疗的效率也大大提高。

参考文献

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