子午流注针刺法防治危重症患者喂养不耐受的研究

2019-07-05郑磊磊许志建江烽

中外医学研究 2019年14期

郑磊磊　许志建　江烽

【摘要】目的：通过子午流注择时取穴针刺防治危重症患者喂养不耐受的发生。方法：将60例危重症患者随机分两组，试验组和对照组各30例。试验组患者根据子午流注纳支法择时选穴针刺治疗，对照组不采用额外干预措施。14 d内统计两组患者反流误吸、呕吐、腹泻、便秘及胃残留量大于200 ml的发生次数，并进行统计学分析。结果：试验组反流误吸、呕吐、腹泻、便秘及胃残留量大于200 ml发生次数均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：子午流注纳支法针刺治疗可降低危重癥患者喂养过程中反流误吸、呕吐、腹泻、便秘及高胃残留量的发生率，起到防治喂养不耐受的作用。

【关键词】子午流注; 针刺治疗; 喂养不耐受

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.14.009 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）14-00-03

Effects of Midnight-noon Ebb-flow Acupuncture on the Prevention and Treatment of Feeding Intolerance in Critically Ill Patients/ZHENG Leilei，XU Zhijian，JIANG Feng.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（14）：-26

【Abstract】 Objective：To prevente and treat critically ill patients on feeding intolerance by midnight-noon ebb-flow acupuncture.Method：Sixty critically ill patients were randomly divided into the test group（n=30） and the control group（n=30）.The patients in the test group were treated by selective acupuncture according to midnight-noon ebb-flow acupuncture，but no additional intervention was used in the control group.Within 14 days，the incidences of reflux，aspiration，vomiting，diarrhea，constipation and gastric residue greater than 200 ml in the two groups were statistically analyzed.Result：The incidences of reflux，aspiration，vomiting，diarrhea，constipation and gastric residue more than 200 ml in the test group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）.Conclusion：Midnight-noon ebb-flow acupuncture treatment can play a role in prevention and treatment of feeding intolerance.

【Key words】 Midnight-noon ebb-flow; Acupuncture treatment; Feeding intolerance

First-authors address：Zhangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital，Zhangzhou 363000，China

危重症患者早期肠内营养（enteral nutrition，EN）支持，不仅能为机体提供能量，还可降低炎症反应、维持肠黏膜完整、防止肠道细菌移位、减少损伤的分解代谢反应，相较于肠外营养更能改善临床结果、缩短住院时间、减少住院费用。据统计实施早期肠内营养过程中喂养不耐受（feeding intolerance，FI）的发生率在30.5%～65.7%[1-2]，制约了肠内营养的进行，成为影响治疗效果的重要不利因素之一。目前临床上多通过应用胃肠动力药、改变胃药途径及优化医护操作技术等方面对其防治，但仍受到患者肠内营养耐受性、置管技术、医护操作技术及经济等多方面的限制。中医针刺治疗属于中医外治法，其价廉简便，适应证广，疗效可靠，且禁忌证少，为危重症患者早期肠内喂养不耐受提供了更优质的办法。本研究主要通过子午流注择时取穴针刺防治危重症患者喂养不耐受的发生，具体结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月-2017年5月在笔者所在医院重症医学科接受肠内营养治疗的患者60例。纳入标准：（1）生命体征平稳，肠鸣音正常，且未使用胃肠动力药物;（2）年龄20～80岁;

（3）APACHE Ⅱ评分8～30分;（4）入住ICU时间>24 h。排除标准：（1）具有肠内营养禁忌证者;（2）全部或部分胃肠切除术史者;

（3）下肢缺损或下肢循环障碍者;（4）患者及家属不同意接受针灸治疗者。随机将所选患者分成试验组30例和对照组30例。试验组男16例，女14例，年龄23～84岁，平均（58.27±12.33）岁，平均APACHEⅡ评分（15.80±3.85）分;对照组男17例，女

14例，年龄45～75岁，平均（58.80±13.10）岁，平均APACHEⅡ评分（17.13±4.18）分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究方案经伦理委员会审议、批准后实施，所有入组患者及家属知情同意。

1.2 方法

试验组和对照组患者均经鼻胃管（Freka Tube，德国生产）进食，肠内营养混悬液（TPF）为纽迪希亚制药（无锡）有限公司生产（1.0 kcal/ml），主要成分水、麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维（大豆多糖等）、矿物质、维生素和微量元素等。鼻饲过程床头不低于30°，速度不超过100 ml/h，温度维持在37.5℃～39.5℃。肠内营养启动后每隔6 h回抽胃内容物观察胃残留量;并要求在

72 h内逐渐达到至少20 kcal/（kg·d）的喂养量。

试验组患者根据子午流注纳支法择时选穴，于巳时（北京时间09：00-11：00）予毫针取足三里、天枢、中脘、上巨虚、内关穴为主穴，并参考全国高等中医院校规划教材《针灸学》中子午流注纳支法取穴表实证者取商丘，虚证者取大都为配穴[3]。实证者足三里平补平泻法，余穴用泻法;虚证者，均用平补平泻法。行针至患者产生酸、麻、重、胀感或行针者感觉针下沉紧（即得气）后，留针30 min。对照组不采用额外干预措施。

1.3 观察指标

统计两组患者14 d内反流误吸、呕吐、腹泻、便秘及胃残留量大于200 ml的发生次数。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组反流误吸、呕吐、腹泻、便秘及胃残留量大于

200 ml发生次数均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

重症患者喂养不耐受定义为肠内营养实施过程中，出现呕吐、反流，严重腹痛、腹泻、腹胀等胃肠道不良反应;或持续肠内喂养过程中每隔6 h回抽胃残留量（GRV）大于200 ml;或

6 h内回抽GRV累计大于250 ml;或在72 h内明显没有达到至少20 kcal/（kg·d）的喂养量[4]。根据其临床特点，重症患者喂养不耐受属中医脾胃系病证范畴，如“痞满”“呕吐”“泄泻”“便秘”等。其病位在脾胃，与大、小肠、肝、肺、肾等脏腑密切相关。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游益精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。故而胃受纳腐熟饮食水谷，将其分为“清”“浊”两部分，其清者即津液由脾吸收运化，有效地输送至全身，从而被充分利用;其浊者由胃下行至小肠再行进一步消化。脾胃气机升降相因，陰阳燥湿相济，则水谷纳运相得。如因外邪犯胃、饮食不节、情志不遂或病后体虚等导致脾失健运、胃失和降，故见胃纳不佳，食后腹胀，甚至呕吐，或便溏、泄泻、腹痛、便秘等症。因而重症患者喂养不耐受的病机多为脾胃脏腑功能失调，其病理表现可分为虚实两类。实证因外邪、食滞、痰饮、肝气、湿热等邪犯胃肠，表现为呕吐量多、吞酸嗳气、腹痛拒按、泻后痛减，或大便干结等，呕吐物及排泄物多酸腐臭秽。虚证多属内伤所致，伴有气虚、阴虚或阳虚的表现，症见食欲不振、食入难化、呕吐量少、腹痛绵绵、喜温喜按、大便时溏时泻或完谷不化，或排便困难，用力努挣则汗出气短、便后乏力等。

重症患者喂养不耐受的中医防治策略多从脾胃治之，用以健脾益气，或消食导滞，或行气止痛，或温肠燥湿等。如黄飞波等[5]对多器官功能衰竭伴胃肠功能障碍患者在西医治疗的基础上加用益气温阳通腑中药治疗，可使患者的MODS评分、胃肠功能障碍评分、腹内压明显下降。李莉等[6]予脾胃虚弱型危重症患者鼻饲补中益气汤可以明显改善患者肠鸣音次数、胃肠功能障碍评分。应用中药灌肠，如四君子汤联合大承气汤或通腑泻下类汤剂有助于危重症患者早期肠道功能恢复，减少喂养不耐受的发生[7-8]。应用穴位贴敷，如吴茱萸、沉香、乳香、冰片等药物调为药膏贴敷神阙有助于改善患者腹胀腹痛、恶心呕吐、大便秘结等症状，行升清降浊，调和寒热，转运肠胃之效[9]。此外还可利用腹部按摩、一指禅按压穴位推拿手法对喂养不耐受综合征也有所收效。但鼻饲中药汤剂与肠内营养的目标喂养量存在“竞争”胃肠道空间的关系，易受危重症患者胃内潴留、胃肠吸收能力下降等影响汤剂疗效;穴位贴敷和推拿等方式在喂养不耐受综合征患者治疗中也存在一定局限。而针刺治疗对胃肠道具有良性、双向、整体调节的作用，已有大量的临床试验和动物研究证实其对消化系统运动、吸收、分泌功能的调节作用。如普通针刺和电针刺激足三里、上巨虚、合谷、曲池穴位均可使危重症患者肠内营养摄入量明显增多，并减少腹胀发生率，改善危重症患者的胃肠功能[10]。

本研究选取巳时脾经功能旺盛的时间段，选择刺激足三里、天枢、中脘、上巨虚、内关及大都/商丘等腧穴。足三里为足阳明胃经合穴，是治疗消化系统疾病的要穴，研究表明，针刺足三里，可以降低EN患者误吸、反流、腹泻、腹胀、消化道出血、吸入性肺炎等并发症的发生率，增加患者对EN的耐受性[11]。天枢为大肠募穴、足阳明胃经腧穴，研究证实针刺该穴可以改善危重症患者胃肠道消化功能，提高肠内喂养量，降低腹内压，缩短机械通气时间和入住ICU时间[12]。中脘为胃之募穴，八会穴之腑会，主治各种脾胃病证，如《针灸大成》中记载其“主伤暑，及内伤脾胃，心脾痛，疟疾，痰晕，痞满，翻胃，能引胃中生气上行”。上巨虚为大肠下合穴，《灵枢·邪气脏腑病形》云：“大肠病者，肠中切痛而鸣濯濯。冬日重感于寒即泄，当脐而痛，不能久立，与胃同候，取巨虚上廉（即上巨虚穴）”，是故其具有调节肠道功能作用。内关穴为厥阴心包经的络穴，交于阴维脉，根据脏腑别通理论中心包与胃相通[13]，故其不仅应用于心系疾病的治疗，还用于胃痛、呕吐、呃逆等胃腑疾病的治疗。正如《针灸大成·卷三》言：“腹中气块痛难当，穴法宜向内关防;八法又名阴维穴，腹中有疾永安康”。商丘为足太阴脾经穴，大都为其荥穴。按子午流注纳支法中迎随取穴：脾经属土，虚证补其母穴，火生土，取其荥穴大都随而济之;实证泻其子穴，土生金，取其经穴商丘迎而夺之。上述穴位配合刺激达到健脾益气，消食导滞，燥湿止痛的作用，并通过子午流注理论择时而治，使人体气血运行与治疗有机结合，达到气血条畅、阴阳平衡。

本研究结果显示，试验组反流误吸、呕吐、腹泻、便秘及高胃残留量发生次数均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。故子午流注纳支法针刺治疗可降低危重症患者喂养过程中上述不良事件的发生率，起到防治喂养不耐受的作用。子午流注理论源于《内经》中天人相应、经脉气血流注、候气逢时治疗的思想，金元时期何若愚《流注指微针赋》中首次概括了其方法和应用，此后《针灸聚英》中归纳了经脉与时辰的关系，提出了纳支法的取穴方法，即以经脉配地支，按五行相生规律和“迎、随”原则按时开穴的治疗方法。近年来大量研究证实，子午流注理论运用于消化系统疾病治疗取得了良好的临床效果[14]。如子午流注纳支法取穴可以减少危重症患者肠内营养制剂致腹泻的发生率、改善患者的消化功能[15];缓解肠腹胀、腹泻、消化不良疗效优于西药治疗组[16-17]。

中医针刺法价廉简便，子午流注指导取穴疗效满意，为防治危重症患者喂养不耐受提供了新的治疗思路，值得进一步的推广。本研究中实证病例数显著大于虚证病例，尚不能进一步分析讨论具体证型的疗效。同时仍需进一步探讨子午流注及配穴的显效机制，优化配穴方案，更好的指导临床治疗。

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