血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64对老年烧伤感染患者病情及创面愈合程度评估的意义

刘璇 吴磊 (宜昌市第一人民医院

(三峡大学人民医院)烧伤整形外科，江西 宜昌 443000)

皮肤是人体重要的免疫屏障，烧伤损伤了皮肤免疫屏障，容易并发感染。由于老年患者各系统功能降低，烧伤后皮肤修复的能力明显降低，并发感染率明显增高，可能会威胁患者的生命安全。烧伤合并感染的病情发展快，临床症状不典型和多样性，抢救严重烧伤感染患者的关键是尽早准确诊断及及时治疗〔1，2〕。目前主要通过血液培养或从感染部位分离微生物来鉴别患者是否发生感染。但病原菌分离时间较长，不能及时提供早期诊断的依据〔3，4〕。近年来研究发现，IL-6是介导免疫、炎症等急性期反应的重要因子，能诱导肝细胞产生C反应蛋白(CRP)，它参与烧伤病理生理过程的重要介质之一〔5〕。血清中性粒细胞CD64由于具有较高的灵敏度和特异度而被临床应用于监测细菌性感染的发生、发生过程〔6〕。烧伤可直接引起细胞因子的变化，导致各种病生和免疫改变，其中肿瘤坏死因子(TNF)-α的非常重要的〔7〕。本研究通过检测烧伤患者的血清白细胞介素(IL)-6、TNF-α、CRP及CD64水平，探讨其在老年烧伤感染患者病情的诊断及对创面愈合的意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年6月至2016年5月于宜昌市第一人民医院诊治的老年烧伤感染患者50例设为感染组。根据感染程度分为脓毒症组(n=27)和局部感染组(n=23)，脓毒症组符合2011年华盛顿国际脓毒症定义会议中对脓毒症的诊断标准〔8〕，即：①体温>38℃或<36℃，连续3 d以上；②心率>90次/min；③呼吸频率>20次/min或动脉二氧化碳分压<32 mmHg；④白细胞计数>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚熟粒细胞>0.10。局部感染组诊断标准〔2〕：①有明确的感染症状，如局部红肿痛，创面有脓性分泌物及异味等典型症状出现；②体温36.0～38.0℃；③4.0×109/L≤白细胞计数≤12.0×109/L；④2.0×109/L≤中性粒细胞计数≤7.0×109/L，⑤创面细菌培养阳性，而血培养阴性。根据创面愈合情况分为创面愈合良好组(n=20)和创面愈合不良组(n=30)，创面愈合良好组患者治疗30 d后达到创面愈合的修复期，即为上皮再生和肉芽组织形成，且创面分泌物培养3次均为阴性〔9〕。诊断后给予及时的抗感染、抗休克、创面换药及手术治疗等对症治疗。同期选取未发生感染的老年烧伤患者50例为对照组，诊断标准：①体温36.3～37.7℃；②白细胞计数、中性粒细胞计数在正常范围内且上下波动不大；③创面以渗出为主，未见明显的感染症状和体征；④创面细菌培养和血培养均为阴性。所有患者纳入标准：①符合各组的诊断标准，年龄均>60岁，均确诊为烧伤患者；②患者均签署知情同意书。排除标准：①入院时伴有肝、肾、肿瘤等严重性疾病者；②有其他影响观察指标的疾病等因素。感染组男29例，女21例，年龄62～76岁，平均(67.85±6.74)岁，烧伤面积(48.74±10.69)%，合并高血压有4例，糖尿病3例，高血脂5例；对照组男31例，女19例，年龄61～78岁，平均(68.64±6.84)岁，烧伤面积(46.54±11.16)%，合并高血压有5例，糖尿病4例，高血脂4例。本研究通过宜昌市第一人民医院伦理委员会审核批准，两组患者合并基础病、年龄、性别等比较无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 对老年烧伤患者出现发热、寒战、腋下温度>38.5℃，疑似血流感染者至少进行连续3次血培养(按照原卫生部颁发的标准操作规程)，于期感染6 h内抽取其及对照组同期早晨5 ml空腹静脉血，且采用微生物检测系统(Sartorius Stedim biotech，BR-Microbiology-0308)对所有患者创面分泌物进行细菌培养鉴定。①采用BACTEC9050全自动血培养仪(美国BD公司提供)培养血液细菌；采用ATB自动细菌鉴定仪(法国生物梅里埃提供)鉴定病原菌菌种；于无菌容器内放入20 μl抗CD64抗体，摇匀后加入30 μl血，混匀室温避光放置15 min，随后加入2 ml溶血素，再室温避光放置1 h，随后应用流式细胞仪(由美国Becton-Dickinson公司生产)进行测定，设定每个样本的计数10 000个细胞。应用美国Becton-Dickinson公司的Cellquest软件对CD64数值进行分析，范围(MI)100～104，中性粒细胞感染指数为中性粒细胞CD64 MFI与淋巴细胞CD64平均荧光强度，用“%”表示阳性结果，参考范围为6.7%～30.0%。取3 ml静脉血以3 000 r/min离心10 min后取上层血清保存于-70℃冰箱内待测，24 h检测完毕。②采用的采用速率比浊法测定血清CRP，仪器为蛋白分析仪(美国BECKMAN ARRAY360)，参考值<8.2 mg/L。③取上清液5 μl，用去离子水进行20倍稀释，采用酶联免疫吸附法检测相关炎症因子(IL-6、TNF-α)的水平。

1.3统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验、Spearman相关分析、受试者工作特征(ROC)曲线。

2 结 果

2.1两组血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平比较 感染组患者血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平均显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平比较

2.2两组血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平比较 脓毒症组血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平均显著高于局部感染组(P<0.05)，见表2。

2.3两组血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平比较 创面愈合良好组血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平均显著低于创面愈合不良组(P<0.05)，见表3。

表2 两组血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平比较

表3 两组血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平比较

2.4血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平与创面愈合情况的相关性分析 血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平与预后情况呈负相关(r=-0.651、-0.584、-0.326、-0.847，P<0.05)。

2.5血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平预测创面愈合情况的ROC曲线分析 血清IL-6的临界值为480.63 pg/ml，其预测老年烧伤感染患者创面愈合情况的敏感度为85.00%(17/20)，特异度为80.00%(24/30)，准确度为82.00%(41/50)；血清TNF-α的临界值为274.15 pg/ml，其预测老年烧伤感染患者创面愈合情况的敏感度为70.00%(14/20)，特异度为76.67%(23/30)，准确度为74.00%(37/50)；血清CRP临界值为26.74 mg/L，其预测老年烧伤感染患者创面愈合情况的敏感度为50.00%(10/20)，特异度为53.33%(16/30)，准确度为52.00%(26/50)；血清CD64的临界值为35.26%，其预测老年烧伤感染患者创面愈合情况的敏感度为75.00%(15/20)，特异度为83.33%(25/30)，准确度为80.00%(40/50)，见图1。

图1 血清IL-6、TNF-α、CRP及CD64水平预测创面愈合情况的ROC曲线分析

3 讨 论

感染是烧伤患者最常见的并发症之一〔1，10〕。烧伤后感染的临床症状多样性、不典型性和实验室检查的低特异性，加上如今滥用抗生素而产生的耐药性，造成极为困难地进行烧伤的感染严重程度的早期诊断〔11，12〕。血细菌学培养虽为感染诊断的金标准，但阳性率较低，病原菌分离时间较长，易耽误早期治疗〔13〕。近年来许多研究〔6，13～15〕发现，中性粒细胞表面CD64表达水平与烧伤感染密切相关。其属于免疫球蛋白(Ig)，与IgG受体具有高亲和力，表达水平能影响体液和细胞免疫。正常生理情况下，其表达水平降低，机体受到细菌侵袭后，刺激中性粒细胞表面CD64表达迅速增加，从而激活中性粒细胞的功能。研究表明，CD64对早期诊断细菌感染和感染的程度中具有较高的特异性〔14〕。本研究结果提示，CD64表达水平可作为诊断烧伤感染的敏感指标，且根据其水平的高低能辅助判断感染的严重程度及创面愈合预后，说明动态监测其改变对早期烧伤感染患者的诊断有一定的临床价值。CRP是肝脏产生的一种急性时相反应蛋白，在感染后其水平能迅速增高，不受性别、年龄、机体免疫功能及抗生素等影响，已广泛应用于临床早期鉴别细菌感染，且与炎症反应程度呈相关，经过相关抗感染治疗后，炎症减退后其水平会迅速下降，而作为临床判断疗效和停用抗菌药物的参考指标之一〔15〕。本研究说明血清CRP水平能辅助诊断烧伤感染，且其水平能辅助判断感染的炎症程度。而CRP水平与创面愈合的相关性及预测创面愈合的敏感度、特异度及准确度，可能与CRP缺乏特异度有关。IL-6是由多种非特异性免疫细胞产生在创伤修复过程中能够发挥致炎和抗炎作用的一种重要介质，能导致机体清除衰老或代谢产物的能力降低，同时能降低TNF-α等炎性因子的作用，起到抗炎的作用，其水平急剧增加是一种危险信号，得到了广泛的认可〔16〕。本研究结果提示其表达的高低可作为诊断烧伤感染的敏感指标，且能辅助判断感染的严重程度及创面愈合的预后情况，对指导诊断、治疗具有一定的临床价值。

TNF-α为重要的促炎介质，能促进细胞因子级联反应，激活相关中性粒细胞，使机体产生大量的活性氧，损伤各重要器官，导致器官功能衰竭。有研究显示，其能反映机体的炎性反应，是发生严重感染和病情预后不良的重要标志〔17〕。本研究中发现，其水平能作为老年烧伤感染的敏感指标，且能辅助判断感染的程度，对创面愈合预后评估具有一定价值。