吸入性糖皮质激素联合长效β2受体激动剂治疗老年支气管哮喘的效果

谢净余 张亮 何兵 郭祥奎

(1乐山市人民医院，四川 乐山 614000；2乐山市中医医院)

支气管哮喘(简称哮喘)为气道的慢性炎症，以嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主，刺激物使气道发生高反应性，诱发哮喘。老年人反应较为迟钝，极易忽略轻中度的气道阻塞，延误就诊时间或误诊而发展为慢性支气管炎。且老年人基础肺功能较差，部分伴有慢性心肺疾病，在用药的选择上需谨慎〔1〕。糖皮质激素治疗哮喘能够有效抑制呼吸道炎性反应，缓解哮喘症状，已成为哮喘的常用药物，但治疗效果不甚理想；β2受体激动剂是支气管扩张剂，可增加糖皮质激素受体的敏感性，与糖皮质激素联合应用可起到协同作用〔2〕。本文采用吸入性糖皮质激素(丙酸氟替卡松)联合长效β2受体激动剂(沙美特罗)治疗老年哮喘，观察疗效。

1 资料与方法

1.1纳入、排除标准 纳入标准：①年龄≥60岁；②符合支气管哮喘防治指南中的诊断标准和病情分级标准〔3〕；③轻中度慢性持续期患者；④病史≥1年；⑤近1个月未使用过全身性糖皮质激素及β2受体激动剂。

排除标准：①哮喘急性发作或重度哮喘；②合并严重心肺疾病及其他严重疾病；③合并与变态反应有关的疾病；④病例资料不全者。

1.2临床资料 本次研究经伦理委员会批准后实施回顾性分析，搜集2015年6月至2017年5月乐山市人民医院呼吸内科收治的150例老年哮喘患者的临床资料，依据治疗方法不同分为2组，每组75例。实验组男41例，女34例，年龄61～78岁，平均(69.2±2.5)岁；病情程度：轻度40例、中度35例；病史1～6年，平均(3.2±0.5)年。对照组男39例，女36例，年龄60～79岁，平均(69.8±2.7)岁；病情程度：轻度41例、中度34例；病史1～6年，平均(3.4±0.4)年。两组临床资料无统计学差异，可进行对比(P>0.05)。

1.3方法 患者均进行疾病的教育和管理，在治疗的过程中依据病情变化调整方案，并进行肺功能监测。

对照组采用丙酸氟替卡松治疗，实验组采用丙酸氟替卡松联合沙美特罗治疗。两组吸入后均常规漱口，连续治疗1个月为1个疗程，随访6个月。

丙酸氟替卡松吸入气雾剂(生产厂家：GlaxoSmithKline Australia Pty Ltd，批准文号：国药准字H20130190，规格：125 μg/揿)，125 μg/次，2次/d。

沙美特罗替卡松粉吸入剂(生产厂家：Laboratoire GlaxoSmithKline，批准文号：国药准字H20150324，规格：50 μg/250 μg/泡)，50 μg/次，2次/d。

1.4观察指标

1.4.1临床效果〔4〕根据咳嗽、咳痰、胸痛等临床症状及肺部体征判定，显效为症状、体征均消失；有效为轻微咳嗽，其他症状体征消失；无效为症状无改善，肺部可闻及湿性啰音和哮鸣音。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4.2肺功能 采用德国生产的肺功能仪进行测定，包括1 s用力呼出量(FEV1)、用力肺活量(FVC)和呼气峰流速(PEF)，均以实测值占预测值的百分比表示。

1.4.3生存质量 采用支气管哮喘生存质量评估表(AQLQ)标准版本〔5〕评价，共35个项目，包括活动受限、哮喘症状、心理状况、对刺激源反应、对自身健康的关心5个维度，每个维度分别包含11项、12项、5项、4项、3项，每项0～5分，得分越高生活质量越好。

1.5统计学处理 采用SPSS22.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1临床效果 实验组总有效率(97.3%，显效39例，有效34例，无效2例)高于对照组(88.0%，显效25例，有效41例，无效9例，χ2=4.81,P=0.028)。

2.2肺功能 治疗前，两组FEV1、FVC、PEF水平无明显差异(P>0.05)；治疗后，实验组上述指标显著高于对照组(P<0.001)。见表1。

表1 两组肺功能指标比较

2.3生存质量 治疗前，两组AQLQ量表中活动受限、哮喘症状、心理状况、对刺激源反应、对自身健康的关心评分均无明显差异(P>0.05)；治疗后，实验组上述各指标评分均显著高于对照组(P<0.001)。见表2。

表2 两组生存质量比较分)

3 讨 论

近年来，随着我国老龄化的加剧，老年哮喘的发生率呈增加趋势，其诊治已成为目前临床医疗面临的常见问题〔6〕。另外，老年人多数合并高血压等心血管疾病，采用β受体激动剂的机会增多，导致自身β2受体功能减退，从而诱发或加重哮喘；且对平喘类药物的选择和疗效都有重要的影响，导致老年哮喘的死亡率明显高于年轻人〔7〕。长效β2受体激动剂具有增加糖皮质激素受体敏感性的作用，如联合糖皮质激素进行治疗，则有望取得较好的效果。以往虽然也有将糖皮质激素与长效β2受体激动剂联合治疗哮喘的经验〔8～10〕，但其仅对临床效果及安全性进行探讨。

本次研究采用的糖皮质激素为丙酸氟替卡松，具有较强的抗炎和抗过敏作用，可减轻哮喘症状，控制病情进展。与布地奈德等其他糖皮质激素相比，丙酸氟替卡松与糖皮质激素受体的亲和力较高，局部抗炎作用较强：可抑制IgE介导的变态反应及T细胞增殖，减少由嗜碱性粒细胞释放的组胺含量，降低CD4+T细胞分泌白细胞介素4、5；诱导嗜酸性粒细胞凋亡；还可抑制细胞因子诱导的黏附分子的表达；此外，肝脏首过代谢率较高，可减少副反应，提高安全性〔11〕。选用的长效β2受体激动剂沙美特罗属于支气管扩张剂，作用持续时间可达12 h，有效抑制肥大细胞释放的过敏反应介质，降低气道高反应性；还可活化无活性的糖皮质激素受体(磷酸化作用)，增加糖皮质激素受体的敏感性。

糖皮质激素与长效β2受体激动剂的作用机制及靶向均不同，两者联合具有互补及协同作用：前者针对气道炎症细胞，上调β2受体基因表达；后者针对平滑肌细胞，提高糖皮质激素受体的敏感性。两者联合应用可减少炎性细胞介质的产生，具有互补的抗炎作用。本研究结果也显示，实验组治疗总有效率更高，能够减轻气道的炎症反应，缓解由此影响的肺功能，且生存质量各指标评分更高。但有学者研究提出〔12〕，两者联合应用时应注意用药时机的选择，避免因药物应用过晚导致疗效较差。