糖尿病足患者发病、愈合、复发及风险因素

熊朝月 唐祝奇 顾海云

(南通大学附属医院内分泌科，江苏 南通 226001)

糖尿病患者中糖尿病足(DF)溃疡发生率4%～10%，糖尿病患者一生中发生足溃疡的风险高达25%〔1〕。DF是中国慢性皮肤创伤的主要原因(32.6%)〔2〕。在中国，糖尿病患者的足溃疡和截肢发生率分别为8.1%和5.1%，足溃疡患者死亡率为14.4%〔3〕，给个人、家庭和社会都带来沉重负担。DF一旦发病，治疗难度大、周期长且费用高、预后差。其重在预防，因此，研究和了解DF相关的风险因素具有现实的临床意义。本研究初步探讨影响DF发病、愈合和复发的风险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 2012年1月至2015年12月南通大学附属医院内分泌科住院治疗的DF患者及同期住院的无足病糖尿病(NDF)患者。均满足1990年WHO诊断标准。DF患者均满足1999年国际糖尿病工作组关于DF定义。 排除标准：病史资料及临床数据不完整；有严重的足病除外的糖尿病急、慢性并发症；妊娠、哺乳期女性；存在手术或严重的足病部位之外的感染等应激状态；既往或现患恶性肿瘤；合并其他内分泌疾病。资料完整的DF患者95例为DF组，同期住院的NDF组患者98例为NDF组。DF组男63例，女32例，年龄42～90岁，根据Wagner分级，Ⅰ级18例，Ⅱ级28例，Ⅲ级32例，Ⅳ级17例。NDF组男59例，女39例，年龄25～86岁，两组性别差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2资料收集 收集患者病历资料及临床指标，包括性别、年龄、病程、吸烟史、饮酒史、药物服用史、手术史、既往病史、身高、体重、腰围、腰围身高比、Wagner分级、身体质量指数(BMI)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、空腹胰岛素(FINS)、C肽(C-P)，糖化血红蛋白(HbA1c)、白细胞计数(WC)、血红蛋白(HB)、血小板计数(PLT)、白蛋白(ALB)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、尿ALB、尿ALB/肌酐比值(ALB/Cr)、24 h尿蛋白定量、踝肱指数(ABI)；其他糖尿病并发症及合并疾病：糖尿病视网膜病变(DR)、糖尿病肾病(DN)、糖尿病下肢血管病变(PAD)、糖尿病神经病变(DPN)、高脂血症、高血压病、冠心病等；DF患者的下肢血管影像学检查(CTA、超声)、分泌物培养及药敏、溃疡时间、住院时间、床边清创次数等。

1.3随访 电话随访DF患者，根据治疗结果分为愈合(出院后1个月内伤口完全愈合，其后未复发)、复发(完全愈合，随访的时间里有过再次溃疡复发)、未愈合(持续溃疡、截肢/趾、死亡)。截至2018-05-01，有61例患者完成随访。

1.4统计学方法 应用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组生化指标比较 两组年龄、BMI、SBP、WC、HB、PLT、ALB、TC、TC、HDL-C、LDL-C、尿ALB/Cr、24 h尿白蛋白定量、ABI差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01,P<0.001)。见表1。

2.2两组并发症及合并疾病比较 DF组DR、DN、PAD、DPN发生情况明显高于NDF组(P均<0.05)，高脂血症发生情况显著低于NDF组(P<0.05)。见表2。

表1 两组临床指标比较

表2 两组并发症及合并疾病比较(n)

2.3DF危险因素的Logistic回归分析 为进一步了解影响DF产生和形成的风险因素，将上述有统计学差异的变量作为自变量，DF作为因变量，进入多因素Logistic回归分析发现，SBP、PLT、ALB、ABI为DF足的独立危险因素(P均<0.05)，见表3。

表3 Logistic回归分析糖尿病足的危险因素

2.4随访 共完成随访61例患者，愈合组23例、未愈组20例、复发组18例，三组资料见表4。组间比较，愈合组和未愈组在SBP、C-P、尿Alb/Cr、24 h尿蛋白定量、ABI有统计学差异(P<0.05)，愈合组和复发组在空腹胰岛素、尿Alb/Cr、溃疡持续时间有统计学差异(P<0.05)。

表4 随访各组的临床指标

续表4 随访各组的临床指标

与愈合组比较：1)P<0.05

2.5细菌学检查结果 DF患者均进行足部溃疡分泌物细菌培养，分泌物培养阳性率为46.3%(44/95)，有6例患者分泌物培养有两种病原菌，最常见的病原菌为金色葡萄球菌，占14.0%(7/50)。其他为普通变形菌5例(10.0%)、溶血葡萄球菌4例(8.0%)、大肠埃希菌4例(8.0%)、铜绿假单胞菌4例(8.0%)、阴沟肠杆菌3例(6.0%)、奇异变形菌2例(4.0%)、粪肠球菌2例(4.0%)、孔氏葡萄球菌2例(4.0%)、其他病原菌17例(34.0%)。

3 讨 论

DF为糖尿病的严重慢性并发症之一，其发生发展与多种因素相关。患者高龄、病程长、动脉硬化发生率高及组织代谢率、修复能力下降在DF的发生中起着一定作用〔4〕，本研究也提示了此点。收缩压增高、踝肱指数降低、尿微量白蛋白/肌酐比值增高均提示血管病变的存在，因而在DF患者血管病变贯穿整个病程并影响病情预后。患者C-P降低是糖尿病易出现并发症的因素，FINS增高可能与患者使用外源性胰岛素控制血糖相关。

有研究提示，DF患者男性比例高，可能是因为DF主要因素之一为血管病变，而女性雌激素对血管有保护作用〔5〕；此外男性多存在吸烟、工作压力大等额外风险因素〔6〕。DF患者常合并有多种代谢紊乱〔7〕，本研究结果与此相似，除了HbA1c、FPG及2 h PG水平上未见明显差异。因而，从防治糖尿病并发症的角度，应积极进行全面综合管理，单纯血糖控制并不能有效地防治并发症〔8〕。在DF发生发展过程中，感染是重要的因素，之前的研究也发现，DF患者中，最常见的是革兰阳性球菌〔9〕。DF溃疡复发率较高，有文献表明，溃疡复发的危险因素是存在外周动脉疾病〔10〕，本研究数据结果也提示复发组患者PAD比例最高。

本研究发现，PLT升高为DF发病的独立危险因素。血小板数量的增加，同时患者合并不同程度的血管病变，血小板更易于聚集，血液呈高凝状态，易诱发下肢动脉闭塞硬化。因而无论是否合并足病，糖尿病患者应遵循指南常规进行抗血小板聚集治疗。糖尿病出现DR、PAD、DN、DPN等并发症时，应重视足部护理，避免足部外伤、烫伤、感染等DF诱发因素。

综上，影响DF的因素较多，血管病变仍是主要因素。积极抗血小板聚集、全面控制代谢达标应贯穿整个糖尿病管理全程，尤其当出现DR、DN、PAD、DPN时，应高度警惕DF的发生。在DF发病前、创面愈合过程中及愈合后的管理上应针对主要风险因素有所重点地进行防治。