儿童非器质性室性早搏负荷量与心率变异性的相关性研究

李彩歌，安金斗

（郑州大学第一附属医院 小儿内科，河南 郑州 450052）

非器质性室性早搏是指在目前诊疗手段下未能明确发现器质性心脏病证据，并排除遗传代谢病、电解质异常及离子通道病等导致的室性早搏（以下简称室早）。频发室性早搏可引起心脏扩大、肥厚和心肌病，导致左心功能不全，极少数可诱发恶性心律失常，引起心源性猝死[1-2]。因此，早期筛选出高危患儿具有重要的临床意义。本研究回顾性分析各年龄段不同负荷量非器质性室早患儿心率变异性（heart rate variability,HRV）指标变化，探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月—2018年5月于郑州大学第一附属医院就诊的144 例患儿作为研究对象。纳入标准：①年龄＜16 岁；②24 h 动态心电图检查诊断为单纯性频发室早（室早＞700 次/d）；③心脏正位片、心脏超声、心肌酶谱、肝肾功能及病毒全套等检查未发现明显器质性心脏病，亦无遗传代谢疾病和电解质紊乱。排除标准：①动态心电图示室上性心律失常及各类传导阻滞的患儿；②有先天性心脏病或行先天性心脏病手术、有起搏器植入的患儿；③近期服用心血管活性、抗心律失常或可引起心肌损害的药物。

患儿根据年龄分为婴幼儿组（＜3 岁）、学龄前组（3～6 岁）及学龄组（7～16 岁），分别有40、51和53 例。不同年龄组根据室早负荷量不同，将其分为低负荷组（＜10%）、中负荷组（10%～20%）及高负荷组（＞20%）。其中，婴幼儿组男性24 例，女性16例；平均年龄（1.2±0.6）岁；低负荷组23 例，中负荷组12 例，高负荷组5 例。学龄前组男性28 例，女性23 例；平均年龄（3.8±0.7）岁；低负荷组25 例，中负荷组15 例，高负荷11 例。学龄组男性30 例，女性23 例；平均年龄（9.2±1.7）岁；低负荷组25 例，中负荷组15 例，高负荷组13 例。各组间及组内性别比例、平均年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 动态心电图检查 采用北京世纪今科医疗器械有限公司生产的HOLTER MIC-12H 12 导联同步动态心电图系统连续记录24 h 心电信号，经过软件处理并施加人工分析、校正，剔除全部异位搏动及伪差，对窦性心搏作出分析。

1.2.2 HRV 检测 HRV 时域指标包括全部正常窦性R-R 间期标准差（standard deviation of normal R-R intervals,SDNN）、每5 分 钟时段的正常窦性R-R间期的标准差（averages of NN intervals in all 5-min segments,SDANN）、全部相邻R-R 间期差值的均方根（squares of differences between adjacent NN intervals,RMSSD）及相邻R-R间期差值＜50 ms的百分数 （percent of NN 50 in the total number NN interval,PNN50）；HRV 频域指标包括低频功率（low frequency power,LF）、高频功率（high frequency power,HF）及高低频功率比值（the ratio of low frequency power and high frequency power,LF/HF）。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）或中位数和四分位数间距M（P25，P75）表示，比较用方差分析或H检验，进一步的两两比较用LSD-t或Bonferroni 法检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；用Spearman法进行相关性分析；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿室早各负荷量组HRV 指标比较

婴幼儿组的不同室早负荷量组LF、HF 及LF/HF比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较，高负荷组均低于其余两组（P＜0.05）。学龄前组的不同室早负荷量组SDNN、SDANN、LF 及LF/HF比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较，高负荷组SDNN 低于其余两组（P＜0.05），中负荷组LF、LF/HF 低于低负荷组（P＜0.05）。学龄组的不同室早负荷量组LF、HF 及LF/HF 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较，高负荷组均低于其余两组（P＜0.05）。见表1～3。

2.2 各组室早负荷量与HRV 的相关性

婴幼儿组室早负荷量与SDNN、SDANN、RMSSD、LF、HF 及LF/HF 均呈负相关（P＜0.05）。学龄前组室早负荷量与SDNN、SDANN、LF 及LF/HF 均呈负相关（P＜0.05）。学龄组室早负荷量与SDNN、LF、HF 及LF/HF 均呈负相关（P＜0.05）。见表4～6。

表1 婴幼儿组的不同室早负荷量组HRV 各指标比较

表2 学龄前组的不同室早负荷量组HRV 各指标比较

表3 学龄组的不同室早负荷量组HRV 各指标比较

表4 婴幼儿组室早负荷量与HRV 的相关性

表5 学龄前组室早负荷量与HRV 的相关性

表6 学龄组室早负荷量与HRV 的相关性

3 讨论

室早是儿童常见的心律失常，其发病机制复杂，多认为是由儿茶酚胺参与的延迟后除极和环磷腺苷介导的触发活动共同影响[3]。有研究发现自主神经系统的不均衡性是许多非器质性室早的诱因，其可通过复杂的电生理机制导致室性心律失常发生[4]。但具体与交感神经张力增强或迷走神经张力减弱相关，目前尚存争议。通常认为交感神经可诱发心律失常，迷走神经则抑制心律失常发生。

心率变异性分析是测量正常窦性心搏间变化，是公认的针对心肌自律性调节的简单、无创的测量方 法[5]。SDNN 反映自主神经总的活性变化，SDANN、LF 是评估交感神经敏感性指标，RMSSD、PNN50 及HF 主要反映迷走神经张力变化，LF/HF 是反映交感神经与迷走神经平衡性的灵敏指标。

本研究显示各年龄段非器质性室性早搏患儿交感及迷走神经调控均受损，且随着室早数量增加，交感-迷走神经失衡加重。BARUTCU 等[6]研究证实交感神经参与频发室早的形成，且LF/HF 与室早的数量相关。大量前瞻性研究结果表明，HRV 降低是预测恶性心律失常的重要指标，我国推荐SDNN＜50 ms 为高危患者，SDNN＜100 ms 为中度危险患者[7]。学龄前组中高负荷组SDNN 明显降低，因此在临床中需早期积极进行干预。学龄组代表迷走神经指标HF 随早搏数量增加而降低，当交感-迷走活性失衡，同时伴迷走神经张力降低时，乙酰胆碱释放相对减少，导致冠状动脉扩张作用减弱，冠脉血流相对减少，对心脏保护作用减弱，发生恶性心律失常甚至猝死的风险相对增高，因此在临床中需高度重视[8]。国外诸多研究证实室早负荷量与心功能不全密切相关，负荷量较高者更易发生左室扩大及左室收缩功能受损[9-10]。尽管目前研究对室性早搏负荷量引起心脏结构及功能变化的阈值缺乏统一标准，但室早荷量已成为室性早搏心肌病的重要预测指标[11-12]。其机制可能为高负荷量室早不能形成有效的心输出量，降低收缩效率，长期心肌细胞缺血缺氧，氧化应激、炎症反应及神经内分泌的激活等加重血流动力学紊乱，促使发生代偿性、获得性心肌病[13-15]。目前关于高负荷室早是否通过改变自主神经功能影响心功能，促进室早相关心肌病的研究及报道尚少。临床中将HRV 指标与常规测量指标相结合可更好指导非器质性室性早搏的治疗及预后 评估。