大面积毁损伤患者创伤后成长水平及影响因素研究

钱会娟 ，郑清如 ，廖香梅 ，黄新艳 ，周 玲 ，胡三莲

（1.上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233；2.上海交通大学护理学院，上海 200025）

近年来，道路交通事故、职业伤害等意外创伤事件的发生率居高不下，其所致的大面积毁损伤发生率也逐年上升。2018年WHO发布的道路交通伤害实况报道指出，每年有2000～5000万人受到非致命伤害［1］。《2016年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》指出，我国全年认定工伤人数为104万人，全年评定伤残等级人数为53.5万人［2］。大面积毁损伤由于其突发性、严重性与致残性，对伤者身心造成巨大的影响。随着积极心理学的兴起，研究者开始将目光聚焦在伤者创伤后心理的积极改变。创伤后成长（posttraumatic growth，PTG）是指个体在与生活中遇到的巨大挑战进行抗争过程中体验到的积极心理改变，PTG不仅是一种创伤后的积极结局，更是机体心理与生理健康的促进因素［3］。本研究通过调查了解大面积毁损伤患者创伤后成长水平及其影响因素，并引进反刍性沉思的概念，分析不同时间段、不同类型反刍性沉思与创伤后成长的相关性，以期为医护人员开展临床工作提供指导，促进大面积毁损伤患者的积极心理体验。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采取方便抽样法，选择2017年7月—2018年3月入住上海交通大学附属第六人民医院骨科病房、急诊创伤中心和门诊就诊的大面积毁损伤患者206例为研究对象。纳入标准：①大面积毁损伤患者，损伤面积在10 cm×10 cm以上；②18周岁及以上；③无认知及交流障碍；④知情同意。排除标准：①病情不稳定；②合并其他严重疾病，如癌症、心衰等；③有认知功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 一般资料调查表由研究者自行设计，包括患者的性别、年龄、家庭经济状况等人口统计学资料，受伤原因、距离受伤时间、手术次数等创伤相关资料。

1.2.1.2 简体中文版创伤后成长评定量表 原量表由美国学者Tedeschi等［3］于1996年研制而成，本研究采用汪际［4］汉化形成的简体中文版创伤后成长评定量表 （Chinese version of Posttraumatic Growth Inventory，C-PTGI），量表采用 Likert 6 级评分法，总分 0～100分，得分越高说明创伤后成长水平越高。该量表Cronbach’sα系数为0.611～0.874。根据公式将原始分数转化为T分数后，参照汪际［4］的C-PTGI常模划界分划分为3个水平，当量表总分的T<60分为低水平，≥60分且＜66分为中等水平成长，≥66分为高水平成长。

1.2.1.3 简体中文版事件相关反刍性沉思问卷 原量表由 Cann 等［5］研发而成，本研究采用董超群等［6］汉化形成的简体中文版事件相关反刍性沉思问卷（Chinese version of Event-related Rumination Inventory，C-ERRI），问卷包含侵入性反刍性沉思和目的性反刍性沉思2个维度，共20个条目，每个条目采用Likert 4级评分法，总分0~60分，得分越高表示沉思频率越高。两个分量表的Cronbach’sα系数分别是0.93和0.85。

1.2.2 研究方法 所有问卷均由研究者亲自发放和回收。调查者进入现场后，向患者解释本调查的目的、内容和要求，取得知情同意后开始调查。问卷由患者本人完成，若本人无法自行填写，则研究者逐条朗读、解释，患者理解后协助其完成。完成问卷需用时20～30 min。所有问卷当场发放并检查后回收，如有缺失项，及时请患者填补，以保证问卷的完整性与准确性。本研究共发放问卷210份，收回有效问卷206份，有效回收率为98.1%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，统计方法包括一般描述性分析、相关性分析、单因素方差分析及多元线性回归分析，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 大面积毁损伤患者的一般资料 见表1。

表1 大面积毁损伤患者的一般资料 （N=206）

2.2 大面积毁损伤患者创伤后成长水平与反刍性沉思水平的描述性分析 206例大面积毁损伤患者C-PTGI总分处于低水平163例（79.13%）、中等水平39例（18.93%）、高水平4例（1.94%）。大面积毁损伤患者创伤后成长水平与反刍性沉思水平，详见表2。

表2 大面积毁损伤患者创伤后成长水平与反刍性沉思水平（N=206）

2.3 大面积毁损伤患者创伤后成长水平的单因素分析 见表3。

表3 大面积毁损伤患者创伤后成长水平的单因素分析（N=206）

2.4 大面积毁损伤患者反刍性沉思与创伤后成长的相关性分析 将C-ERRI总分及其2个维度的得分与C-PTGI总分及其各维度的得分进行相关性分析，见表4。对不同受伤时间段患者反刍性沉思与创伤后成长的相关性展开分析，见表5。

2.5 大面积毁损伤患者创伤后成长的多元线性回归分析 将患者创伤后成长单因素分析中有统计学意义的变量包括性别、年龄、文化程度、职业、家庭年收入、已花费医疗费用、受伤原因、受伤时间、手术次数，加之反刍性沉思总分及其2个维度的得分设为自变量，以创伤后成长总分为因变量，进行多元线性回归分析。结果显示，性别、年龄、受伤时间、目的性反刍性沉思和侵入性反刍性沉思进入回归方程，可解释创伤后成长总变异的 49.9%（F=39.841，P＜0.001,R=0.706，R2=0.499，调整 R2=0.486），见表 6。

表6 大面积毁损伤患者创伤后成长的多元线性回归分析（N=206）

3 讨论

3.1 大面积毁损伤患者的创伤后成长与反刍性沉思水平有待提高 本组患者的C-PTGI总均分为（55.42±14.95）分，其中创伤后成长中、高水平者仅占20.87%，而另79.13%的患者C-PTGI总得分较低，说明本组患者创伤后成长水平较低。与我国乳腺癌患者（65.50 ± 12.28）分［7］、重症监护室转出患者（65.12 ±15.83）分［8］及意外创伤者的区域性常模（58.14 ± 15.30）分相比，本组患者PTG水平偏低，这可能由于大面积毁损伤的突发性与高致残性给患者带来生理和心理的猛烈冲击，导致PTG较难产生。陈宁［9］在其综述中指出，创伤后成长与事件的严重程度并非完全呈直线关系。Tomich等［10］认为，疾病太过严重可能会耗尽创伤后成长产生所需的心理资源，不易产生创伤后成长，故可能导致本组患者PTG水平偏低。基于此，提示临床护理人员需对大面积毁损伤患者心理状态予以更多关注，并采取适宜的护理措施，促进患者体验到更多的创伤后成长。本组患者反刍性沉思总分为（18.54±7.48）分，与董超群等［6］研究的意外创伤患者的反刍性沉思水平（22.40±12.35）分类似，低于癌症患者的反刍性沉思水平（25.13 ± 11.11）分［11］。对反刍性沉思 2 个维度进行分析，本组患者目的性反刍性沉思得分高于侵入性反刍性沉思得分，提示本组大面积毁损伤患者已更倾向于开始理解创伤事件、构建事件意义及解决问题等。

3.2 大面积毁损伤患者反刍性沉思与创伤后成长存在相关性 研究结果显示，大面积毁损伤患者的反刍性沉思总分与创伤后成长总分存在负相关（r=-0.267），目的性反刍性沉思与C-PTGI总分及各维度均呈正相关，其中与C-PTGI总分和自我转变维度相关性最高；侵入性反刍性沉思与C-PTGI总分及各维度均呈负相关，其中与C-PTGI总分和自我转变维度相关性最高；侵入性反刍性沉思与PTG的相关性（r=-0.604）大于目的性反刍性沉思与PTG的相关性（r=0.385）。目的性反刍性沉思倾向于对创伤事件的理解和主动探求解决问题的方法，是一种可促进创伤后成长的适应性思维；而侵入性反刍性沉思如噩梦、创伤事件的重现，是指反复地、被动地关注创伤性事件，是一种很可能导致个体持续心理痛苦、阻碍其成长的非适应性思维。但Stockton等［12］认为，侵入性反刍性沉思与PTG不相关，是一种非建设性的思维方式。而国内外还有研究者认为，侵入性反刍性沉思与PTG呈正相关，认为在创伤早期侵入性反刍性沉思的产生可以促进PTG的产生［13-14］。基于近年来研究指出的不同类型反刍性沉思在个体创伤后不同阶段对其创伤后心理调适作用不同的观点［15］，对不同受伤时间反刍性沉思总分及各维度得分与创伤后成长总分的相关性展开分析显示，在各时间段内，反刍性沉思总分与创伤后成长总分均不相关 （P>0.05），侵入性反刍性沉思与PTG均呈负相关（P<0.05）；受伤时间＜2周的患者其目的性反刍性沉思与PTG不相关（P>0.05）；而≥2周后，其目的性反刍性沉思与PTG呈正相关（P<0.05）。

3.3 多种因素影响大面积毁损伤患者的创伤后成长水平 对大面积毁损伤患者的创伤后成长水平进行单因素分析，结果显示女性、年龄较小、文化程度较高、企事业单位职员、家庭年收入较高、已花费医疗费用较高、车祸伤者、受伤时间较长、手术次数较多的患者，其创伤后成长水平较高。除已花费医疗费用对PTG的影响与既往研究相反外，其余变量对PTG的影响与既往大部分研究结果一致［16-17］。多元线性回归分析结果显示，性别、年龄、受伤时间、目的性反刍性沉思和侵入性反刍性沉思进入回归方程，可解释创伤后成长总变异的49.9%。

3.3.1 医疗费用 在已花费医疗费用一项上产生的差异，可能由于本组大面积毁损伤患者中已花费医疗费用较少的患者多为截肢患者或受伤时间＜2周（尚处在创伤急性期），前者因创伤严重程度高、后者因受伤时间短均不利于PTG的产生，故本组患者已花费医疗费用较少者其PTG反而较低。

3.3.2 性别 本研究结果显示，与男性相比，女性患者表现出较高水平的创伤后成长，与Akbar等［18］的创伤后成长分析结果一致，这可能与女性情感体验能力较强，且更善于表达有关。

3.3.3 年龄 本研究中，年龄可负向预测创伤后成长水平，与大部分研究［11,19-20］结果一致。这可能是由于处于不同年龄段的患者，在心理状态和社会文化背景等方面存在一定差异。本组患者中，年龄越小的患者受教育程度越高，而受教育程度高者能更理性地看待创伤事件并主动寻求社会支持，这可能导致了患者年龄越小、其PTG越高的结果。此外，年龄越大的患者其承受的家庭经济与精神负担越重，而年龄大于60岁的患者虽无沉重的家庭经济负担，但常因“担心自己成为孩子的负担”而出现角色行为异常，以上均不利于创伤后成长的产生，故而可能导致年龄越大的患者其创伤后成长水平越低。另有少部分研究认为，年龄与创伤后成长不存在相关性，其原因研究者未予分析［21］。

3.3.4 受伤时间 本研究发现，受伤时间可正向预测创伤后成长水平，其标准回归系数最大，即受伤时间是进入回归方程中对PTG影响最大的因素。将本组患者按受伤时间划分为3个时间段，分别为＜2周、≥2周且＜1个月、≥1个月，结果显示受伤时间越长组的PTG水平越高，且组与组间进行两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 这一研究结果与国内外多数研究［22-23］结论一致。而Stutts等［24］对截肢患者的研究得出，受伤时间与PTG间无相关性，研究者认为真正影响PTG的不是时间本身，而是患者如何度过受伤时间。研究结果的差异性可能来自于研究对象平均受伤时间不同，Stutts等［24］研究的截肢人群平均受伤时间为12年，多已回归到生活，如何安排生活对心理状态的影响远大于时间本身；而本组大面积毁损伤患者受伤时间多为2周到3个月，受伤时间最长不超过半年，生理创伤还未愈合，受伤后的时间多用于接受治疗，故得出的结论不同。本组患者受伤时间可正向预测PTG，可能由于随着受伤时间的延长，大面积毁损伤给心理造成的冲击慢慢缓解，伤口逐渐好转，患者对疾病的控制感得以增强，逐渐将注意力从创伤事件本身所带来的痛苦转移到对创伤事件的意义与感受上；且随着距受伤时间的延长，与同室病友间的沟通与交流增多，可有效排遣内心的消极情绪，在交换各自体会的过程中，对创伤背后的意义和所带来的正性改变拥有了更多感受和体验。

3.3.5 反刍性沉思 本研究发现，反刍性沉思总分无法预测创伤后成长；侵入性反刍性沉思可负向预测创伤后成长，目的性反刍性沉思可正向预测创伤后成长。该结论与Tedeschi等［3］所提出的创伤后成长模型的理论相符。目前，就目的性反刍性沉思对创伤后成长的正向预测作用，各项研究［25-26］已基本达成一致。而侵入性反刍性沉思对创伤后成长的预测作用还存在争议，Ramos 等［14］对乳腺癌患者的干预性研究和宋晶等［13］对冠心病介入治疗患者的研究中指出，侵入性反刍性沉思可正向预测PTG，研究者认为侵入性反刍性沉思和目的性反刍性沉思存在共存现象，早期的侵入性反刍性沉思可促进目的性反刍性沉思的产生。为了探讨上述观点，本研究按患者受伤时间分为3组，分别检验侵入性反刍性沉思和目的性反刍性沉思的相关性，分析发现，受伤时间≥2周且＜1个月的患者，其侵入性反刍沉思与目的性反刍沉思呈负相关，而其他两个时段两者间不存在相关性。本研究未发现早期侵入性反刍性沉思与目的性反刍性沉思之间的关系，但前一结论值得临床护理工作者引起重视，即受伤时间≥2周且＜1个月的患者侵入性反刍沉思与目的性反刍沉思呈负相关，持续存在的侵入性反刍性沉思表明患者尚处于持续的心理冲突中，提示个体心理适应不良，需及时给予引导。

4 小结

创伤后成长不仅是一种积极心理结局，更是一种健康促进因素，提高患者创伤后成长水平对患者个人和社会都有重大意义。研究通过调查大面积毁损伤患者创伤后成长水平现状，分析其与反刍性沉思的相关性及影响因素，得出大面积毁损伤患者的创伤后成长与反刍性沉思水平有待提高，两者存在一定的相关性，提示护理人员应重点关注男性、年龄较大、文化程度较低、体力劳动者、家庭年收入较低、受伤时间较短、侵入性反刍性沉思水平较高 （尤其是受伤≥2周且＜1个月侵入性反刍性沉思水平仍较高）、目的性反刍性沉思水平较低的患者，定期评估创伤后成长与反刍性沉思水平，并制订落实有针对性的干预措施，以进一步促进患者创伤后成长体验。今后可采用多中心、大样本量调查增加样本对整体的代表性；也可就反刍性沉思的具体内容及其对患者创伤后心理调适的不同影响展开研究，以期为临床护理人员更好地引导患者进行反刍性沉思提供依据。