传统术式与“协和”全盆底重建术治疗子宫脱垂合并肾功能异常的临床疗效观察

秦 芬 王 权

十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)(442000)

子宫脱垂是妇科常见的盆底功能障碍疾病，患者易并发膀胱尿道、直肠膨出症状[1]。传统阴式子宫全切除联合阴道后壁修补术手术时间长，增加风险系数，且治疗后易复发[2]。寻找治疗效果佳、复发率低、安全性高的手术方式尤为重要。本文选择对重度子宫脱垂合并肾功能异常患者进行两种不同手术方式治疗效果观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年3月—2017年12月收治的重度子宫脱垂合并肾功能异常患者168例作为研究对象，所有患者经B超检查、尿蛋白定性试验、血常规检查及x线检查，结果显示患者的双肾明显增大，其皮质较薄，导致且肾窦区出现大面积液性暗区。双肾显影延迟，存在肾窦分离，左右侧分别为5.0cm、5.3cm；双侧输尿管已扩张为1.4cm；血尿素29mmol/L；肌酐716μmol/L；血红蛋白80g/L。符合以上条件≥3个即确诊为子宫垂合并肾功能异常患者。纳入标准：①接受临床症状分析、体征检查及盆腔检查，均符合《实用妇科学》中的重度子宫脱垂诊断标准[3]；②经指压、尿蛋白定性试验、血常规检查显示为肾功能异常；③自愿加入本次研究，且积极配合治疗者。排除标准：①伴有恶性肿瘤者；②存在凝血功能障碍者；③伴有严重免疫性疾病者；④拒绝配合本次研究者。所有患者及家属同意并签订知情同意书，本研究经本院伦理委员会批准。利用电脑随机抽选分组为对照组和观察组。

1.2 治疗方法

充分做好术前准备及常规性检查，排除压力性尿失禁患者[4]。肾功能异常患者尽早解决输尿管梗阻问题。通过治疗原发疾病子宫脱垂纠正输尿管梗阻[5]。针对阴道前壁脱垂者，先将阴道旁侧缺陷与中央型缺陷区分清，将卵圆钳置入患者的阴道侧沟，根据盆筋膜腱弓的路径朝坐骨棘方向出力，将阴道侧方支持重建，完毕后窥阴器充分暴露阴道前壁，指导患者屏气。卵圆钳完全阻断前壁脱垂时，可区分为旁侧缺陷；当卵圆钳完全无阻断时，可区分为中央型缺陷；介于两者之间时，定为旁侧缺陷和中央型缺陷同时存在[6]。术前30min均予以抗生素治疗。

两组患者均术前硬膜外阻滞联合蛛网膜下腔阻滞麻醉。观察组行“协和”全盆底重建术：①电刀切开宫颈阴道黏膜，分离前、后阴道壁，将子宫直肠陷凹的腹膜及膀胱子宫陷凹的腹膜剪开，并切断双侧子宫主韧带、圆韧带、子宫血管以及卵巢固有韧带，游离子宫，缝合腹膜，完成阴式子宫全切除术。②将网片修剪呈“蛙形”，按照患者盆腔脱垂程度修剪[7]。将肾上腺素和80～120ml生理盐水注射于阴道前壁黏膜下，于尿道下方剪开1cm，分离阴道黏膜与阴道前穹隆至耻骨降支。分别在耻骨降支和平尿道口外做2cm切口，使用吸收线缝合阴道前壁黏膜，并用网片重建阴道前壁支撑。③将80ml肾上腺素稀释液注射于阴道后壁黏膜下，于后穹隆剪开一个2cm口子，分离阴道后壁黏膜与处女膜至坐骨棘[8]。于肛门下3cm处做2cm切口，3cm处做2cm的切口，坐骨棘内侧1cm处穿入10号丝线，行坐骨及筋膜及坐骨直肠窝皮肤牵引，并用网片支持。④根据盆底组织缺陷程度，为其修建“蛙形”网片(2cm×3cm)，使上端与中盆腔之间呈“一字形”，用4号、10号丝线分别固定其正中部分及两侧肛提肌，采用吸收线缝合[9]。对照组行阴式子宫全切除术联合阴道后壁修补术：①阴道前壁正中位置切开黏膜后实行阴道膀胱间隙锐性、钝性分离，直到游离出膨出膀胱，在其表面筋膜处荷包缝合，随后行阴道前壁缝合，完成阴式子宫全切术[10]。②根据预设范围手术，将阴道后壁黏膜及会阴边缘处的皮肤切开，于阴道后壁黏膜处施行锐性、钝性分离，于中线处剪开，两侧分离至膨出直肠部分，充分显露肛提肌。最后，于直肠表面筋膜行缝合操作，肛提肌处行双侧对缝操作，完成阴道后壁修补术。

1.3 观察指标

分析两组手术指标(手术时间、术中出血量、住院时间)、总有效率、术后复发率及术后并发症情况。疗效判定标准：显效为患者所有临床症状均已消失且阴道壁、会阴切口已完全愈合，术后无严重并发症发生；有效为患者的所有症状均显著改善，其阴道壁和会阴切口愈合程度较好，伴有轻微并发症发生；无效为患者的所有临床症状无显著改善，甚至病情加重。总有效=显效+有效。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS19.0分析，计量采用独立样本行t检验；计数资料用(%)表示行χ2检验，检验标准a<0.05。

2 结果

2.1 一般临床资料

对照组84例，年龄(55.7±6.3)岁(45～68岁)；孕次(3.6±0.6)次(1～7次)；产次(2.0±0.1)次(1～5次)；子宫下降II度 52例、III度 32例。观察组84例，年龄(55.6±6.3)岁(45～70岁)；孕次(3.4±0.6)次(1～6次)；产次(2.0±0.2)次(1～5次)；子宫下降II度 54例、III度 30例。两组基线资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 手术指标对比

观察组手术时间、术中出血量、术后保留尿管时间及住院天数均少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标对比

2.3 手术疗效对比

观察组总有效率高于对照组，复发率低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4 术后并发症情况对比

观察组术后并发症总发生率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组手术疗效对比[例(%)]

表3 术后并发症情况对比[例(%)]

3 讨论

子宫脱垂严重影响患者生命。临床症状多表现为腹部下垂、月经紊乱、排尿困难、压力性尿失禁、尿潴留等[11]。本研究观察组行“协和”全盆底重建术，手术时间、术中出血量及住院天数均少于对照组，总有效率高于对照组，术后并发症及复发率低于对照组，治疗重度子宫脱垂具有较好优势。该手术方式是近年来提出的较为先进的手术治疗法，术前需对盆腔前、中、后三个区域详细检查，并对功能缺损予以准确评估，以整体理论为依据施行全盆底重建术。具有术后复发率较低、修复盆底缺损组织、重建盆底组织、恢复盆底组织功能及加快患者康复速度[12]。相对全盆底重建术而言，传统阴式子宫全切除联合阴道后壁修补术其手术耗时更长一些，术后尿储留、尿失禁、性交痛以及泌尿道损伤等并发症发生几率较高，治疗失败率较高。

大量研究表示[13]，由于盆腔常出现多个层面和多个部位缺陷致使盆腔器官脱垂，并且多表现为阴道前壁，包括旁侧缺陷、中央性缺陷、宫颈环缺陷。对子宫脱垂合并肾功能患者手术是唯一有效治疗方法，传统阴式子宫全切除联合阴道后壁修补术是常见方法，主要通过对子宫脱垂部分和已经脱垂的阴道粘膜进行切除及阴道壁修补，有效治疗子宫脱垂，但易忽视对宫颈环及旁侧缺陷的修复，从而导致术后复发率较高[14]。应用“协和”全盆底重建术可减轻子宫切除对阴道的牵拉，在一定程度上减少了穿刺损伤，降低了感染率，改善了患者盆底功能，减轻对膀胱壁的损害，避免排尿困难、尿失禁等并发症发生率，显著提高术后生活质量。“协和”全盆底重建术，主要通过对多个平面以盆底悬吊的方式进行手术操作，不仅可以加强宫骶韧带、阴道后壁，还能恢复子宫的主韧带、骶韧带，使后穹隆变宽、变深，从而达到降低术后并发症及复发的目的。

综上所述，“协和”全盆底重建术可有效治疗重度子宫脱垂合并肾功能异常患者，手术操作简便且安全性较高，值得临床应用。