血清(1,3)-β-D-葡聚糖检测在老年性慢性阻塞性肺病真菌感染中的临床应用

敖家富，张秀芳，孙 瑞，孙 峰

(安徽省毫州市人民医院，安微毫州 236800)

从青霉素在上世纪二十年代被发现到目前的近百年来，抗菌药物被广泛应用，但矛盾也日渐突出，广谱耐药的超级细菌不断出现，真菌感染特别是深部真菌感染也有增多的趋势。我国已进入老年化社会，老人的健康问题也被广泛重视，慢性阻塞性肺病(COPD)是老年人的常见病，其发病率也在逐年上升，在老年性COPD患者中合并真菌感染的人群也日趋增多。由于老年患者免疫力弱、抵抗力差，在出现肺部侵袭性真菌感染时治愈困难，病死率较高[1-2]。传统真菌感染诊断一般依靠涂片镜检和真菌培养，涂片镜检虽方便但阳性率低，真菌培养耗时较长。本研究利用血清检测(1,3)-β-D葡聚糖水平，2 h内报告结果，以期为快速而准确地诊断老年性COPD真菌感染提供有力依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2017年8月在本院住院的113例COPD患者为研究对象，42例经痰培养确诊为真菌感染(实验组)，其中男25例，女17例，平均年龄为(78.19±7.13)岁；31例经痰培养为细菌感染(观察组)，其中男19例，女12例，平均年龄为(73.48±11.55)岁；40例经痰培养为无致病菌生长(对照组)，其中男24例，女16例，平均年龄为(75.45±8.86)岁。各组患者在实验前确认在3 d内未食用蘑菇等菌类食品，年龄均在60岁以上。

1.2试剂与仪器 仪器为MB-80微生物快速动态检测系统；试剂有内含G因子、凝固酶原及凝固蛋白原的冷冻干燥品的反应主剂；样品处理液为含表面活性剂，K+、Mg2+离子组成的溶液样品处理液组成。(1,3)-β-D葡聚糖检测流程按照仪器与试剂说明书，结合实验室情况编写(1,3)-β-D葡聚糖检测标准化操作程序。

2 结 果

2.13组人群年龄与血清(1,3)-β-D葡聚糖水平比较 血清(1,3)-β-D葡聚糖水平在3组不同人群中的水平差异有统计学意义(P<0.05)。在3组人群血清(1,3)-β-D葡聚糖水平两两比较结果中，实验组与另外两组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)；在观察组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表1。

表1 3组人群年龄与血清(1,3)-β-D葡聚糖

2.23组人群血清(1,3)-β-D葡聚糖检测阳性率(%)比较 血清(1,3)-β-D葡聚糖水平医学决定水平为60 pg/mL，检测结果高于60 pg/mL为阳性，对3组人群血清(1,3)-β-D葡聚糖检测阳性率比较，差别有统计学意义(χ2=67.54，P<0.05)，实验组阳性率明显高于其他两组。血清(1,3)-β-D葡聚糖检测在老年性COPD中的阳性率为30.09%，根据侵袭性肺部真菌感染的诊断标准[3]，本次试验真阳性32例，假阳性2例，假阴性10例，真阴性69例，(1,3)-β-D葡聚糖试验阳性预测值为94.12%，阴性预测值为87.34%。见表2。

表2 三组人群血清(1,3)-β-D葡聚糖检测阳性率(%)

2.3ROC曲线分析 血清(1,3)-β-D葡聚糖水平在诊断老年性COPD真菌感染时的临界值为60 pg/mL，AUC、灵敏度、特异度分别为0.929、76.19%、98.61%，差异有统计学意义(P<0.001)。结果见图1。

图1 (1,3)-β-D葡聚糖诊断老年COPD

3 讨 论

近年来随着空气污染、抗菌药物滥用、人口老龄化等因素影响，老年性COPD发病率在不断增高，而肺部真菌感染的人数也在大幅度增加。由于老年人身体免疫力低下，在侵袭性肺部真菌感染时病情凶险，变化复杂，若患有COPD，其病死率在40%以上[4]。疾病早期的抗真菌、激素治疗能很大程度上提高患者的治愈率、生存率[5]。但目前在临床上缺少对真菌快速有效的诊断手段，在感染早期，医生对患者是否感染真菌的判断往往依靠经验，CT、核磁共振等影像学检查手段检出阳性率不高[6-7]，有部分患者无法确诊是否有真菌感染，易误诊、漏诊。肺部的真菌学检查一般依靠痰涂片检测及真菌培养，痰涂片检测虽然快速但由于取材及菌量较少等因素限制，阳性率较低[8-9]；培养标本对于老年人来说取材困难，难以准确采集到病灶，且培养耗时较长，不能及时得到结果。而血清(1,3)-β-D葡聚糖检测只需抽血送检2 h内就能得出检测结果，且标本采集方便快捷，检测易自动化，适用于大批量标本的检测，在欧洲和美国2008年已修订的关于真菌感染的诊断标准中已将血清(1,3)-β-D葡聚糖水平检测放入微生物学标准中[10]。

(1,3)-β-D葡聚糖是真菌细胞壁的主要成分，其含量可达50%以上，而在其他微生物的细胞中目前尚未发现含有此物质[11]。当机体受到侵袭性真菌感染时，在机体免疫等方面因素的作用下，真菌在被吞噬细胞吞噬后，其细胞裂解、破碎，(1,3)-β-D葡聚糖释放进入血液循环。当机体表面被真菌感染时(皮癣等)，由于皮肤的屏障作用(1,3)-β-D葡聚糖不能进入血液，所以血清(1,3)-β-D葡聚糖水平一般不会升高[12]。因此血清(1,3)-β-D葡聚糖水平对于判断深部真菌的侵袭性感染有着较强的特异度和灵敏度。

但在张丽琴等[13]的研究中发现在无真菌感染的健康人血清(1,3)-β-D葡聚糖水平有单个标本水平大幅度升高的情况，在排除标本污染等原因后，经调查发现是由于被检测者在近期有食用蘑菇的情况，经其研究发现菌类食物的细胞壁同样含有大量(1,3)-β-D葡聚糖，在人体食用大量的菌菇之后，(1,3)-β-D葡聚糖经肠道吸收进入血液导致检测结果出现假阳性。因此在做血清(1,3)-β-D葡聚糖检测达到阳性预测值时首先要排除患者食用菌菇的情况，以排除假阳性，以免出现误诊为深部真菌感染的结果。

本研究发现，实验组的感染病原菌大部分为革兰阴性杆菌，观察组与对照组比较时差别无统计学意义(P>0.05)。在研究中发现，血清(1,3)-β-D葡聚糖检测在老年性COPD患者中的阳性率为30.09%，阳性预测值为94.12%，阴性预测值为87.34%；在使用60 pg/mL作为临床诊断老年性COPD真菌感染的临界值时，其AUC、灵敏度、特异度分别为0.929、76.19%、98.61%，这表明血清(1,3)-β-D葡聚糖检测诊断老年性COPD真菌感染是准确性较高的指标。本研究特异度与部分研究[14]有一定差别，这可能与抽样有关。研究显示血清(1,3)-β-D葡聚糖检测在实验组中的阳性率明显高于其他两组，对老年性COPD真菌感染患者进行血清(1,3)-β-D葡聚糖检测特异度较强，因此出现阳性时提示应及时进行抗真菌治疗，而在试验阴性时，不能排除真菌感染的可能性，应根据临床表现使用培养、病理等其他手段辅助诊断，以防漏诊，延误病情。

有研究显示，肺部侵袭性感染病原菌大部分是白色念珠菌和曲霉菌，这与本研究实验组中病原菌大致相同[15]，有研究者认为不同真菌菌种感染时血清(1,3)-β-D葡聚糖水平有差别[16]，由于在临床上治疗白色假丝酵母菌和曲霉菌感染的药物基本相同，因此笔者未对肺部不同真菌感染时的血清(1,3)-β-D葡聚糖水平进行深入研究。在实验组与另外2组对照比较时发现，患有COPD的老年患者在受到侵袭性真菌感染时血清(1,3)-β-D葡聚糖水平会明显升高，阳性预测效果较强。当老年人患有COPD时，肺通气不畅，再加上老年人免疫力低下，抵抗力弱，更易受到真菌的侵袭性感染，且由于患有阻塞性肺病，造成病情发展较快、隐匿性较强[15]。目前针对深部真菌感染的治疗药物有限，耐药问题日益严重[16]。找到侵袭性真菌感染的快速准确的诊断手段显得尤为重要，特别是对于COPD患者，早发现、尽早规范化治疗真菌感染，能减少医疗资源浪费，为患者减轻痛苦，节约治疗资金，减少耐药菌的产生，因此要为COPD疑似真菌感染的患者尽早监测血清(1,3)-β-D葡聚糖水平，为临床提供最佳的治疗时机和治疗方案。