双水平无创正压通气对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病人心脏节律及血管内皮功能的影响

程 忠，毛哲哲，胡彦峰，陈奎利，王慧玲

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是指人在睡眠过程中上呼吸道坍塌阻塞气道而引起呼吸暂停、血氧饱和度下降、睡眠结构混乱等一系列症状的临床综合征[1]；多发生于肥胖人群，主要表现为长期反复发作低氧血症及高碳酸血症等，基础研究显示长期低氧或高碳酸血症极易引起人体交感神经活动增强、心律失常、血管内皮功能受损、血管硬化、内分泌功能紊乱、血流动力学改变等不良并发症[2-3]。既往临床研究表明，OSAHS人群中冠心病发病率明显上升[4]，心律失常、动脉粥样硬化等疾病的发生与OSAHS密切相关[5-6]。近些年，由于OSAHS发病率高、并发症多的特点，治疗已日渐受到一线医师广泛关注，双水平正压通气是持续向病人气道内正压通气，通过提高病人肺功能残气量，避免睡眠过程中气道坍塌的情况发生，减少夜间低氧血症及高碳酸血症的发生次数，改善病人预后，目前在改善OSAHS呼吸功能中已取得显著疗效[7]。本研究旨在探讨双水平无创正压通气(BiPAP)对OSAHS病人心脏节律及血管内皮功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年12月—2016年12月我院呼吸科收治的OSAHS病人72例，其中男42例，女30例；年龄36～67(48.9±6.7)岁。纳入标准：①依据2012年中华医学会OSAHS诊治指南(草案)诊断OSAHS；②可理解并良好配合完成相关量表评分；③既往无甲状腺功能亢进等内分泌紊乱疾病；④既往无明显心、肺、肾等脏器及其他伴随疾病；⑤既往无相关药物过敏史；⑥既往无行为异常、记忆障碍等精神疾病。采用随机数字表法分为观察组与对照组，各36例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。本研究通过医院伦理委员会审查，病人均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

注：两组各项比较，P>0.05

1.2 治疗方法 两组均给予基础抗感染，解痉平喘，化痰，改善心肺功能，纠正水电解质紊乱，对症营养支持等治疗。对照组给予常规鼻导管氧疗(氧流量2 L/min)。观察组选用BIPAP S/T系列呼吸机(德国飞利浦公司生产)，操作方法[8]：①选择佩戴合适的面罩，给氧；②连接吸氧管与呼吸机，控制氧流量在3～6 L/min；连接调试呼吸机，核查呼吸机进风口未堵塞以及加湿器水平线在注水标示线以上；③开启呼吸机，选用S/T工作模式，依据临床耐受及改善情况，调节吸气压8～18 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼气压4～12 cmH2O，开始频率12～20次/min，监测指脉氧，保持血氧饱和度在90%以上。两组病人均连续治疗7 d，观察组每天连续使用呼吸机8 h，其余时间给予鼻导管氧疗(氧流量2 L/min)。

1.3 观察指标

1.3.1 睡眠呼吸功能监测 ①采用Polysmith型多导睡眠监测仪(美国伟康公司生产)，监测病人整夜血氧饱和度、脑电图、心电图、眼动图等睡眠数据，采集夜间睡眠呼吸暂停通气指数(AHI)及最低血氧饱和度(miniSpO2)等指标。②Epworth嗜睡量表(ESS)总分24分，评分>6分提示嗜睡，>11分表示过度嗜睡，>16分提示有危险性的嗜睡。

1.3.2 心脏节律指标 病人均行24 h动态心电图监测，计算夜间正常呼吸频率间期标准差(SDNN)、相邻呼吸频率间期均方根(rMMSD)、高频(HF)/低频(LF)水平。

1.3.3 血管内皮功能指标 ①采用BP-203RPEⅡ(VP-1000)全自动动脉硬化检测仪(日本欧姆龙/科林公司)检测桡动脉脉搏波传导速度(PWV)；②采用Philips Agilent Sonos5500型彩色多普勒超声诊断仪，检测心脏相关指标，全身血管阻力[9](SVR)=动脉血压/心排出量，心排出量=(舒张末期容积-收缩末期容积)/1 000×心率。③采集病人晨起空腹肘静脉血采用硝酸还原酶法检测一氧化氮(NO)；采用双抗夹心酶联免疫吸附法检测血管内皮生长因子(VEGF)。

2 结 果

2.1 两组夜间睡眠呼吸功能参数及心脏节律指标比较 两组治疗前AHI、miniSpO2、微觉醒指数、ESS评分、SDNN、rMMSD、HF/LF比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组上述各指标均较治疗前好转(P<0.05)，且观察组缓解程度较对照组明显，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组夜间睡眠呼吸功能参数及心脏节律指标比较(±s)

与对照组比较，1)P<0.05

2.2 两组血管内皮功能指标比较 治疗前两组PWV、SVR、NO、VEGF比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组PWV、SVR较前无明显改善(P>0.05)，而NO、VEGF较前明显升高(P<0.05)，且观察组较对照组升高明显(P<0.05)。详见表3。

组别例数时间PWV(m/s)SVR[dyn(s·m5)]NO(μmol/L)VEGF(pg/mL)观察组36治疗前8.3±1.21 230±28041.18±2.95523.23±28.55治疗后8.1±1.11 190±32068.56±8.631)603.34±30.331)t值0.730.56-18.01 -11.53 P>0.05>0.05<0.01<0.01对照组36治疗前8.4±1.41 240±29043.23±3.17530.34±25.17治疗后8.3±2.21 220±35047.12±4.23560.34±23.35t值0.230.26-4.41-5.24P>0.05>0.05<0.01<0.01

与对照组比较，1)P<0.05

3 讨 论

OSAHS是临床常见的一种睡眠呼吸功能障碍性疾病，主要以睡眠过程中气道坍塌而引起的过度打鼾、低氧血症、易惊醒、日间嗜睡等为临床表现，其直接发病机制是多原因导致的上气道狭窄或阻塞，但呼吸中枢神经调节功能紊乱亦可引起[10]。临床工作中上气道狭窄OSAHS病人最为常见，且多以夜间易惊醒、日间嗜睡为主要就诊原因及治疗目的，长期夜间反复发生的低氧血症是OSAHS致残或致死的隐形杀手。低氧血症是多种器官功能障碍的诱发因素，尤其在心血管疾病方面，可明显提高心律失常、冠心病等发病率，发生严重并发症时可导致猝死[11-12]。OSAHS是多种全身性疾病的独立危险因素，尤其是其通过多途径兴奋交感神经，联合机体低氧状态，导致肾上腺素大量释放入血，血浆内皮素水平升高，血管平滑肌收缩，心律变异率增强，从而引起心血管疾病高发[13]。扩张OSAHS睡眠中上气道，维持肺通气量及肺换气量，纠正夜间低氧血症，可明显改善症状，改良预后[14]。

目前持续气道正压通气(CPAP)是改善夜间低通气、治疗OSAHS的首选治疗手段，其疗效已被大量临床实践所证实，但研究显示由于CPAP不耐受等多种原因造成临床依从性备受争议[15]。近些年，随着无创呼吸机技术的不断进步， BiPAP随之出现，BiPAP是在持续气道呼气末正压的基础上，增加提供一个吸气相的持续压力支持，在保证气道开放的前提下，使辅助通气更加符合正常呼吸生理过程，减少正压通气不耐受，提高病人依从性。本研究结果显示，观察组AHI、miniSpO2、微觉醒指数、ESS评分改善明显优于对照组；既往研究显示AHI和miniSpO2是OSAHS诊断及病情严重程度判定的重要指标，而微觉醒指数及ESS评分可充分评定病人的睡眠情况[16-17]，提示BiPAP可明显改善通气功能，提高睡眠质量。Stevenson等[18]研究显示，OSAHS病人夜间低氧血症及睡眠质量导致的交感神经功能紊乱与心房颤动等心律失常具有密切联系，本研究参考文献[19]选用SDNN、rMMSD、HF/LF反映心脏节律功能，发现病人呼吸功能参数好转后，心脏节律指标随之明显缓解，且观察组缓解程度较对照组明显，说明BiPAP对病人心脏功能具有一定保护作用，这与Lai等[20]研究结果相一致，考虑机制是BiPAP消除夜间缺氧的反复发作，提高心肌供氧量，同时改善睡眠减弱交感神经兴奋程度，降低血浆儿茶酚胺含量，减小外周血管阻力，减轻左心室耗氧量及负荷量，改善迷走神经张力，从而降低夜间心率变异水平。本研究显示BiPAP治疗1周后病人血浆NO、VEGF明显升高，且升高程度明显优于对照组，VEGF是一种高度特异性的促血管生长因子，具有诱导受损血管内皮修复、促进血管再生的功能。有研究显示，缺氧可明显升高VEGF水平，一定范围内其水平变化可反映OSAHS程度变化；NO是反应血管内皮功能常用的指标，其可通过抑制内皮素-1(ET-1)的产生等调节血管内皮功能[21-22]。近几年大量临床荟萃试验表明OSAHS可显著影响血管内皮功能及动脉顺应性[23]，本研究结果显示，治疗后血浆VEGF及NO持续升高，考虑与病人纠正长期低氧血症后机体反应性血管内皮修复功能上调有关，具体机制尚需进一步证明；两组病人PWV、SVR治疗前后变化均不明显，PWV及SUV是反应动脉顺应性主要指标，是心脑血管疾病的独立预测因素，现已成为早期动脉血管弹性检测的经典指标[24]，提示病人动脉顺应性无明显改善。治疗后血管内皮功能明显改善，而动脉顺应性无明显改善，既往有研究表明正压通气可明显改善动脉顺应，考虑本研究结果可能与治疗时间短、人群差异等原因有关[3]。

综上所述，BiPAP治疗OSAHS安全有效，不仅可明显改善呼吸功能，提高病人夜间睡眠质量，还可改善病人心脏功能及血管内皮功能，降低心血管疾病发生率，提高病人生存质量，延长生存周期，具有较高的临床应用价值。