完善医院病历档案管理相关策略思考

庞磊

摘要：病历档案是医院档案的重要构成部分，是患者病情的真实写照。借助病历档案能够获得患者详细资料，充分掌握患者病情，

医院病历档案又被称为病案，主要是指按照规范记录患者疾病表现以及诊疗情况的档案，由医疗机构中专门的病案管理部门负责保管。从客观角度来看，病历档案是患者治疗过程中的重要病情信息载体，也是医疗工作者进行医疗研究以及总结医疗经验的重要资料。如今随着新医改步伐的不断加快，对医院医疗服务提出了更高的要求，病历档案的价值也愈加凸显出来。很多医院对病历档案管理愈来愈重视，也取得了一定成绩，但在具体工作实施过程中还是暴露了一定问题，有待进一步完善。

一、病历档案特点分析

病历档案主要涉及四个方面，包括门诊病历档案、住院病历档案、死亡档案以及医疗事故档案。相对于其他类型档案而言，病历档案具有以下特点：（1）成套性。患者从门诊检查到住院治疗，再到康复出院，这个过程中所有的病情以及治疗情况均会记录在病例上，并附有药方、化验单、检查单等。也就是说，病历档案具有成套性特点，它严格按照医疗程序组成，每一张化验单、药方以及患者病情变化记录等均涵盖于病历档案当中，缺一不可[1]。在病历档案资料收集、整理、保管以及开发利用期间均会受到上述特点所约束，但也体现了病历档案管理的规范性。（2）专业性。专业性是病历档案的典型特征。医院患者治疗是由多科专业医务人员根据不同专业分别开展治疗工作，又相互配合完成的。所以病历档案的形成是多专业、多科室共同创作的结果。各科室以及各专业之间需互相配合、协调，将医疗资源充分整合起来，相互提供医疗条件，将临床治疗任务顺利完成。在这个过程中，专业科室所形成的材料具有极强的专业性，包括专业内容、专业术语、专业符号等，这也赋予了病历档案专业性特征。基于此，在病历档案分类、编号、归档过程中均需要考虑到专业性要素，并且要充分把握不同专业、科室之间的联系，这样才能将病历档案的价值充分出来。（3）阶段性。患者在接受治疗的过程中，会经历数个阶段，如初诊、化验检查、病情确诊、药物或手术治疗。各阶段任务存在着一定差异性，侧重点有所不同，并且存在一定顺序。若前一阶段检查工作未能有效完成，就无法进行下一步治疗。换句话说，不同阶段形成的档案材料有着较为严格的时间区分，并且彼此之间存在着密切的联系。也就是说，病历档案材料的形成具有阶段性特征。所以在病历档案管理方面需要根据不同阶段特点进行整理、分类、编目。

二、目前医院病历档案管理存在的问题

目前来看，医院病历档案管理在部分环节上还存在着一定问题，具体体现为以下几个方面：（1）病历档案归档工作存在缺失。少数医生在日常工作当中往往会将重心放在临床治疗方面，病案书写、整理不够及时，未能在规定时间内落实病例记录书写。同时病案书写不够规范，存在项目错填、漏填的情况，如缺少手术记录、病程记录等。这也导致病案重新修改或补充，一定程度上使得病案归档有所延迟。还有一些基层医院，由于技术、经费等因素影响，一些检验项目会送到三甲医院。部分患者出院检验报告单无法及时返回，造成病案归档延迟。另外，一些科室人员配置不合理，导致部分医师病例书写工作量较大，不能及时收集好相关档案材料[2]（2）信息化建设有待加强。一些医院在病历档案管理过程中依然采取传统档案管理模式，以手工填写、人工整理归档为主，导致病历档案管理效率低下。还有部分医院虽然实现了信息化管理，但仅仅是用计算机对归档病例文件进行编辑，并未构建统一的信息平台，再加上不同科室之间数据端口不统一，容易出现信息孤岛的情况，无法真正意义上实现病历档案资源共享。另外，某些医院内部软、硬件设施建设较为陈旧，存储技术不够先进，无法满足病历档案信息化管理实际需求[3]。（3）相关人才队伍建设有待完善。病历档案工作是一项专业性较强的工作，其涉及范围较广，包括病理学、医学、档案管理学等。然而在部分医院当中，病历档案管理专业性人才“捉襟见肘”，较为缺乏，往往由兼职人员完成。再加上院内缺乏有效的培训机制，导致病历档案管理人员缺乏岗位胜任力，无法按照要求完成相关工作。

三、完善医院病历档案管理的有效策略

（一）完善病历档案归档工作

归档工作是病历档案管理过程中重要的环节之一，要给予充分重视。首先，要针对病历档案归档制定相应的管理制度，包括《病案室工作制度》、《病案回收管理制度》、《病案回归制度》等，形成一个完善的制度体系，对病案归档行为进行约束，规范相关操作。同时将病例归档置入考核内容当中，将病例归档考评结果作为评优、绩效考核、职称晋升等依据。通过实施三级考核制度（科主任对科室人员实施考核，行政科室对临床科室进行考核，医院领导对行政科室进行考核），确保相关工作落实到位。还要充分贯彻责任机制，合理分配各科室病案归档责任，并由科室内部分配至各岗位人员，明确病案形成各环节工作相关人员职责，实现“责任到人”[4]。一旦出现问题，要追究责任，将制度的权威性发挥出来;对于工作表现优异的人员要给予适当奖励，以发挥激励作用，调动相关人员工作积极性。其次，要合理配置病历档案管理人员，适当调配人员，招录人才，以满足临床一线工作需求，缓解部分医師超负荷工作状态。再者，医院病案管理委员需要定期在病区巡回，监督患者病历完成情况，并进行汇总，督促病案按规定时效完整收集，为病历档案归档奠定良好基础。另外，要明确病案归档流程，按照标准流程及时完成会议记录、查房记录以及病历签名等工作，要求主任医师以及上级医师及时签名，以此来提升归档率。

（二）完善病历档案信息化建设

完善病历档案信息化建设是提升病历档案管理质量及效率的关键点。从现状来看，传统病案管理模式显然无法满足形势需求。因此，医院内部要加快病历档案信息化建设步伐，将先进的信息化技术、网络技术以及计算技术等充分融入到病历档案管理当中。首先，医院内部要及时更新相关软硬件设施，加大信息化建设投入，并制定相应的标准规范，为实现病历档案信息化奠定良好基础[5]。其次，要打通医院内部网络，避免出现信息孤岛。在相关标准规范引导下，医院需要完善内部局域网建设，统一各科室、部门数据端口，确保病历档案信息能够无缝互传，实现病历档案资料信息共享。局域网需设置数据库终端，将病案、文书档案、人事档案等均纳入其中，逐渐形成一个医院内部信息中心。通过设置专业化的软件，其功能包括档案查阅、档案管理、文书处理等，进一步提升病案处理效率。另外，在病历档案存储方面可充分利用云存储技术，将其上传至云端，确保病历档案信息数据的安全性。

（三）完善病历档案相关人才队伍建设

病历档案管理工作需要一支可靠的人才队伍作为支持，才能将其落到实处。一方面，医院内部要加强档案工作人员专业技能培训，制定出合理的培训计划，为其提供学习机会，不断提升其业务能力，增强其岗位胜任力。对于一些能力突出、踏实肯干的人员可为其提供外出学习机会，并给予其晋升空间，以调动其积极性。另一方面，医院需要适当引进复合型人才对档案管理队伍进行补充。这些复合型人才既要具备专业档案管理技能，也要具备一定的信息化技术，确保病历档案信息化建设顺利开展。除此之外，医院还可在档案管理机构协助下聘请专家开展定期讲座，让院内档案管理人员能够及时掌握行业动态，不断更新知识，扩充视野，以适应新形势要求。

四、结语

病历档案管理是医院内部的基础性工作之一。通过完善归档够工作，加强信息化建设，并不断优化相关人才队伍建设，进一步提升病历档案管理效能，为医院科研工作、业务活动等提供有效支持。

参考文献：

[1]李妙蓉.浅谈提高医院病例档案管理的措施[J].办公室业务，2018，（16）：165，171.

[2]刘璇.浅议医院病例档案管理[J].电子制作，2013，（23）：249.

[3]任兵.医院病历档案管理现状及对策[J].兰台世界，2013，（S1）：166.

[4]朱玉春.医院病历档案管理研究[J].赤子（上中旬），2014，（13）：240.

[5]苏银芝.浅谈提高医院病例档案的管理水平[J].临床医药文献电子杂志，2015，（04）：772，774.

（作者单位：翁牛特旗蒙医中医医院）

为临床诊疗及教学相关活动提供可靠支持。与此同时，部分特殊病例能够为医院科研工作提供实例参考，有利于提升医院整体医疗水平，从而为患者群体提供更为优质的医疗服务。基于此，本文对医院病历档案管理进行了综合性分析，并提出了相关完善策略，以供参考。

关键词：病历档案   管理    机制   信息化