社会安全视野下的严重精神障碍者智能管控研究
2019-06-27向静
向 静
(西南政法大学刑事侦查学院,重庆市高校物证技术工程研究中心,重庆高校刑事科学技术重点实验室,西南政法大学特殊人群心理与智能管控研究中心 重庆 401120)
1 引言
2006 年《国家突发公共事件总体应急预案》中规定:突发公共事件是指突然发生,造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害,危及公共安全的紧急事件①参见:《国家突发公共事件总体应急预案》第1章,第3节。。2007年《中华人民共和国突发事件应对法》中规定:突发事件是指突然发生,造成或者可能造成严重社会危害,需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件②参见:《中华人民共和国突发事件应对法》第1章,第3节。。在这两个国家文件中,社会安全突发事件有两个显著特点:一是突发性,二是导致严重社会危害。精神障碍者作案的时间、地点、方式、类型多超越常人思维,具有动机不明或怪异、侵害目标随意、突发性、重复性等特点,可连续攻击致多人遇袭,且手段残忍、不计后果[1],严重影响公共安全。
近年来,世界各国精神障碍的患病率均呈急剧上升趋势。2012年1月世界权威杂志《自然》主编Philip Campbel撰文,提议将未来10年定为“精神障碍疾病的10年”[2]。我国正处于社会转型时期,面对生活节奏急剧变化及前所未有的生存、竞争压力,我国公民精神心理问题日益凸显,精神障碍患病率迅速攀升。据2009年中国疾病预防控制中心发布的数据显示,我国各类精神障碍者已达1亿人以上,严重精神障碍者已超过1600万人,其中有30%~40%的患者具有暴力倾向[3],特别是近10年,此种情况呈不断上升态势。2016年中国卫计委公布在册管理的严重精神障碍患者为510万例,大部分严重精神障碍者尚未就诊,更未在册管理,有严重社会治安隐患[4]。继2015年“南京宝马案”、2017年“武汉面馆砍头案”、2018年“上海世外小学杀人案”后,严重精神障碍者暴力危害行为进一步成为社会关注热点。2017年公安部针对一些地方发生精神障碍者严重肇事肇祸案件的情况,进行了全国范围的通报,每起案件致死伤人数5~19人不等,社会危害极大,公安部强调需及时查找、整改管控工作中的薄弱环节,预防此类案件的发生①参见:公安部治安管理局《关于近期一些地方发生精神障碍患者肇事肇祸案件的情况通报》(公治明发〔2017〕316号)。。
2 目前严重精神障碍者管控工作存在的问题
为有效预防精神障碍者的危害行为,笔者所在高校联合重庆市渝北区分局刑侦支队、重庆市公安局刑侦总队、重庆市精神卫生中心成立课题调研组,历时半年有余,以近3年重庆市精神障碍者所致重大刑事案件为线索,对渝北区严重精神障碍者所致重大刑事案件及管控现状进行了深入调研,包括综治、公安、卫生、财政、民政、人力社保、残联等相关管控部门,实地走访了23个辖区派出所、镇街及村居一线管控人员200余人次。通过走访调研发现当前管控存在的主要问题:一是底数排查遗漏太大。基层排查人员专业知识匮乏,部分患者家属不愿如实反映情况;二是登记建档及信息共享事倍功半。各管控部门数据系统分离,数据共享困难,管控难以形成合力;三是诊断及危险性评估环节存在弊端。评估方式缺乏科学性,导致误诊和漏管,现行危险性评估分级标准②参见:国家卫生健康委疾控局《严重精神障碍管理治疗工作规范(2018年版)》规定: 0级:无符合以下1-5级中的任何行为;1级:口头威胁,喊叫,但没有打砸行为;2级:打砸行为,局限在家里,针对财物,能被劝说制止;3级:明显打砸行为,不分场合,针对财物,不能接受劝说而停止;4级:持续的打砸行为,不分场合,针对财物或人,不能接受劝说而停止,包括自伤、自杀;5级:持械针对人的任何暴力行为,或者纵火、爆炸等行为,无论在家里还是公共场合。过于简单,只考虑了行为标准而忽略了多因素危险性,无法进行准确评估;四是医疗与监护环节存在弊端,社区医院精神卫生医师数量严重不足,监护人的能力和责任感呈现严重不足;五是缺乏专人管控,随访制度难落实。大部分基层管控人员人手有限又身兼数职,多靠电话随访,不能起到有效监管作用。
精神障碍者的管控工作涉及综治、公安、卫生、财政、民政、人力社保、残联等多个部门,而当前各管控部门间沟通协作机制缺乏,卫生库管控系统与公安库管控系统信息不通,各自为政;各管控部门对危害行为多采取事后干预,缺乏系统治理和有针对性的预防措施,对严重精神障碍者的事前排查、风险评估和非自愿医疗方面的管控策略、管控方法、管控技术还存在诸多问题,在管控实践中缺乏切实可行的工作措施方法。由于当前精神医学、心理学、刑法学、犯罪学等各相关领域研究相对零散,对精神障碍者的犯罪防控研究一直无明显突破,无针对性的事前预防机制,且缺乏从国家治理体系和治理方法智能化、现代化的角度思考精神障碍者犯罪预防的实用性问题。总体而言,随着“防控公共安全风险”的“攻坚战”持续深化,当前严重精神障碍者的管控模式无法满足司法实践的需求,对严重精神障碍者暴力危害行为的防控体系研究亟待展开。
3 总体国家安全观对精神障碍者的管控提出更高要求
在2007年党的十七大报告中,有关国家安全的整体论述被置于“加快推进以改善民生为重点的社会建设”部分的“完善社会管理,维护社会安定团结”之下。这表明,在当前中国国家安全的总体布局中,国内的社会矛盾和社会问题已上升至较外部、军事更突出的地位[5]。2014年4月15日,在中央国家安全委员会第一次会议上,习近平总书记首次提出“总体国家安全观”,要求构建集政治、国土、军事、经济、文化、社会、科技、信息、生态、资源、核安全于一体的国家安全体系[6]。2015年6月,习总书记在中共中央政治局第二十三次集体学习时指出,公共安全是国家安全的重要组成部分,是社会安定的重要体现,是人民安居乐业的重要保障。同时,他指出要把基层一线作为公共安全的主战场,坚持重心下移、力量下沉、保障下倾,实现城乡安全监管执法和综合治理网格化、一体化。要提高公共安全体系精细化水平,要构建公共安全人防、物防、技防网络,实现人员素质、设施保障、技术应用的整体协调,并强调要坚持群众观点和群众路线,拓展人民群众参与公共安全治理的有效途径,动员全社会的力量来维护公共安全[7]。2017年,习近平总书记在党的十九大上提出“加强社会心理服务体系建设”[8]。2018年1月23日,中央政法工作会议提出增强工作预见性,深化智能化建设,并专门强调为防控好公共安全风险,需落实肇事肇祸严重精神障碍患者的救治与监护问题。2019年1月15日,习总书记在中央政法工作会议上再次强调,“要健全社会心理服务体系和疏导机制、危机干预机制”,并“加快推进立体化、信息化社会治安防控体系建设”。
2016年3月公布的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年(2016-2020年)规划纲要》,用了“健全国家安全保障体制机制”的表述,并对其具体内容做了详细规划,其中提到了“加强国家安全科学技术发展和装备建设,建立健全国家安全监测预警体系,强化不同领域监测预警系统的整合,提升安全信息的搜集、分析和处理能力;要加大对维护国家安全所需的物质、技术、装备、人才、法律、机制等保障方面的能力建设,更好适应国家安全工作需要。”[9]
综上可见,总体国家安全观对严重精神障碍者管控工作提出了更高的要求,只有加大提升对严重精神障碍者管控体系建设的精细化水平,促进管控人员的素质培养、设施保障、技术应用等各方面提升,加强精神障碍者管控的科学技术发展和装备建设。建立以总体国家安全观为指导思想,以人民安全为宗旨、社会安全为保障、大信息导向为基础的严重精神障碍者智能管控系统,使目前精神障碍者的信息排查、搜集、分析、处理能力向智能化、现代化方向发展,强化智能防控体系的预警机制,切实强化对严重精神障碍者的有效管控,有力提升事前预防严重精神障碍者的肇事肇祸行为的能力。
4 国外针对严重精神障碍者犯罪预防问题的研究与启示
针对严重精神障碍者犯罪预防问题研究的领域涉及精神医学、心理学、法学、社会学等,以及交叉学科如司法精神病学、变态心理学、犯罪心理学等。精神医学专家主要关注精神障碍的前驱临床症状、患病相关风险因素、病因病理机制等,以期找到早期诊断的生物学证据及控制症状发作的干预方法[10];进行矫治研究的心理学者们致力于开发暴力行为的风险评估工具如暴力风险评估指南(VRAG)、HCR-20等,并提出“动态风险因素”与“静态风险因素”的概念,代表性学者有Christopher Webster, Grant Harris等。但心理学研究文献始终认为临床医生用风险评估工具准确预测危险行为非常困难[11]。犯罪心理学家关注心理社会环境及多方面复杂因素对犯罪的认知、情绪和行为的影响,强调严重精神障碍者倾向于反复实施暴力行为,并提出“犯因性需要”的概念,主张为减低再犯率,有效治疗方案应集中解决罪犯的犯因性需要,代表性学者有Ann.M.Kring和Curt R.Bartol等。
在对精神障碍者的管控实践中,进行社区治疗体系与康复服务研究的学者们探索出了将精神障碍者安置于社区接受治疗的各种方法,如法国的“分区化模式”、美国兴起的“主动式社区治疗”(Assertive Community treatment,ACT)模式等。ACT模式是一个专门针对社区生活中的重性精神病患者的服务团队,为精神障碍者提供全天候的多学科、灵活的治疗和支持。“人们在与精神卫生保健提供者合作时会得到更好的照顾”,正是基于这样一个理念,ACT团队成员帮助患者解决生活中各个方面的问题,无论是药物治疗、综合治疗、社会支持、就业或住房等。其主要工作就是对患者进行日常管理,并将患者具体情况在每日例会中向整个团队报告,共同讨论后得出阶段性评估并提供相应的医疗服务[12]。ACT模式下医患比达1:10,且团队中有相当数量的各研究领域专家,基本实现每周2~3次高密集的面对面服务。然而这种模式面临的最大问题即“成本—效果”,这种阴性结果在英国和荷兰尤为突出。Fries[13],Staring[14]在临床试验后认为ACT模式的效果并不显著,患者的犯罪数量并没有减少。且ACT模式十分依赖于ACT团队成员的专业性和运行的效率程度,这在目前很多国家还未能实现,因此对犯罪防控收效甚微[15]。
欧美国家探索兴建了精神卫生法庭,该法庭团队由审判机关、公诉方、辩护方、案件管理员、社区医疗矫正人员、缓刑官或保释官、监狱管理人员等组成,专门处理涉及患有精神障碍患者的刑事案件,将犯轻罪者有效转移到社区治疗,避免精神障碍者在社区、医院、法庭和监狱之间的恶性循环。这种“问题解决型”法庭模式[16]在某种程度上起到了“以治代罚”的作用,提高了司法和医疗资源的利用率。但学者们通过实证调查认为,各地精神卫生法庭所掌握的精神障碍者严重程度纳入标准、精神障碍者种类、纳入法庭的时间等标准不统一,且研究表明精神卫生法庭对减少犯罪率的效果并不明显[17]。
美国康涅狄格州推进的紧急流动精神科服务,是由一个全州范围内的合同供应商网络、一个全州范围内的呼叫中心管理和分类接收的转介,以及一个提供数据分析、报告、质量改进和标准化培训的性能改进中心组成的系统[18]。但该系统需要一个集多服务、基于社区的行为健康的大型供应商网络、一个全天候配备呼叫专家团队的呼叫中心进行接听和收集基本的转诊信息、一个高效率和高标准化的性能改进中心,以及雄厚的资金支持,故推广该模式比较受限。类似的还有新加坡的社区流动危机干预小组,该小组开设24小时热线,在精神疾病急性复发或暴力倾向明显时,协助护送病人入院并据危机严重程度召集警方协助解决,对缓解治安风险有一定的效果,但仍不能起到事前预防的作用。
综上,国外对精神障碍者危害行为的预防研究集中于社区管控,注重福利保障机制和医疗保健服务体系研究,但由于缺乏对严重精神障碍者暴力危害防控体系的研究,不能有效指导对事前预防的司法实践。
5 严重精神障碍者智能管控体系架构
与国外的人均医疗资源相比,我国精神障碍患者众多,而精神卫生资源及管控人员严重短缺,诸多社区并无专业精神科、精神科医师及护理人员,更无专门针对精神障碍者的管控团队,无法借鉴国外有益模式对大量精神障碍者进行专业治疗与监护。在此背景下,本课题组首次提出以“总体国家安全观”为基点,立足社会公共安全风险防控形势,贯彻合法理治的基本理念,综合运用精神病学、心理学、犯罪学、刑法学、治安学、信息与计算科学等多学科的交叉知识和方法,从全新视角探索构建中国特色的严重精神障碍者智能管控系统。一方面,需从信息管理、社会保障、社区管理、强制医疗4个方面完善各管控部门的常态管理机制,以问题为导向,制定相应对策措施,完善目前的管控机制。另一方面,亟需创新构建人机交互的动态智能管控体系,着力提升事前防控的科学性、合理性及智能化。拟以多个交叉学科为理论基础,结合刑侦、治安部门对犯罪防控的先进技术,通过互联化、物联化、智能化的方式,促进防控体系各个功能模块高度集成、协调运作,构建以危险性预测、暴力风险预警、监护绩效评估、危险信息推送等机制为核心内容,精神卫生系统和司法系统整合联动的动态防控体系。具体从严重精神障碍者智能管控体系的架构来看,该系统应建立完善的机制包括以下几方面。
严重精神障碍者智能管控体系架构图
5.1 危险信息推送机制
目前,公安部门和精神卫生管理部门均有权责对重性精神疾病患者进行管控,并均有相应的信息管理系统,但两者管控对象和分类方法有所不同。公安的信息管理系统中的管控对象为在危险性评估中被评为三级以上的重性精神疾病患者,按照危险性等级进行分类。而精神卫生管理部门的信息管理系统中的管控对象为:精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞6类重性精神疾病患者。目前,这两个系统的信息缺乏沟通共享机制,精神卫生管理部门对公安系统中的危险性精神病人不甚了解,公安部门对重性精神病人的出入院情况也不清楚,客观造成基层管控人员在管控实践工作中的诸多不便。
此外,按照目前的信息管理机制,家属反映的精神障碍者的危险信息、社区工作人员对精神障碍者进行访问后搜集到的危险信息,以及社区警务人员接警时排查到的肇事精神障碍者的信息不能形成可实时干预的合力,并整合到精神卫生管控系统或公安管控系统中,即便是精神障碍者出现暴力倾向,只要没酿成严重后果,大多是口头教育并责令监护人好好看护,并择时去医院诊断并评估。但事实上,真正主动去医院就诊的人员少之又少,而反复肇事的精神障碍者往往最后会导致重大刑事案件。司法实践中多次出现肇事肇祸精神病人并不在管控之列,而其中很多人早就已经出现了暴力倾向,只是缺乏医院的诊断和评估将其纳入管控系统之内。上述情况完全可以通过建立人机交互的信息互通协作平台,及时对涉险信息进行推送,使基层工作人员第一时间掌握精神障碍者病情和危险性的动态变化。
5.2 危险性评估及预测机制
根据卫生部出台的《重型精神疾病管理治疗工作规范(2012年版)》,对精神病人的管控实行分级、分目标的方法,而分级依据就是文件内的危险性评估标准。在精神障碍者管控的实践工作当中,对精神障碍者进行危险性评估以便采取有针对性的处置措施,是精神障碍者管控工作中的重中之重。严重精神障碍者的危险性除了反映在其行为表现上,还受到多种危险因素的影响,如监护人的监护能力、服药依从性、被害妄想、人格障碍、暴力史、家庭经济状况、有酒精毒品等精神活性物质史、生活中的刺激事件等。而当前的评估标准非常简单,单纯以评估当时患者的行为表现为评估依据,缺乏对精神障碍者的动态把握,忽略危险因素的辅助评估作用,过于重视阳性症状而忽视阴性症状,与精神症状学脱节严重,造成评估结果缺乏科学性与准确性,达不到预测暴力风险的目的。目前司法实践中,出现严重肇事肇祸的精神障碍者反而大多为危险性评估为0~2级的患者,这与当前危险性评估标准的局限性有关。
此外,由于对严重精神障碍者信息采集的不足及我国精神卫生工作人员匮乏的现状,目前很多病人未进行危险性评估。即使进行评估,也存在着程序繁琐、患者不予配合、评估周期过长的弊端。建立危险性预测及评估体制,相关部门应从丰富信息采集的角度出发,使用易于评估的终端智能设备,纳入精神障碍者危险因素的标准,降低进行危险性评估的门槛,将危险性评估的程序简易化,在采用合适且简易的评估标准的前提下,对有操作能力的监护人和社区、村居的工作人员进行培训、考核,使相关管控人员知道如何对严重精神障碍者进行危险性评估及预测,使危险性评估常态化、智能化、科学化。因为本危险性评估不同于强制医疗中对人身危险性的评估[19],且分级标准简单易懂,评估主要目的是便于分级管控及风险防控,因此,不用在评估权限上做过多限制[20]。基于此,本课题组致力于利用信息化手段对有严重社会危害倾向的心理异常人员行危险性评估及预测,建立动态评估体系,开发供政府管控人员使用的相关软件。值得注意的是,在开展严重精神障碍者信息采集工作的同时,也应加强精神障碍者信息保密机制的构建。
5.3 监护绩效评估机制
根据《中华人民共和国精神卫生法》第30条,监护人在决定是否对精神障碍者进行住院治疗有较大的决定权,没有进行住院治疗的精神病人多由其家人照管。但在司法实践中发现,很多精神病人的监护人年纪较大,缺乏精神卫生的相关知识,监护能力较弱,这种情况在农村地区尤其明显。加上目前并无对监护人监护职责履行情况的评估机制,这导致在实践中很多精神病人既没有进行住院治疗,也没有得到监护人的有效监护,这无疑不利于精神病人的康复和回归正常的社会生活,以及降低精神病人肇事肇祸的概率。加上精神病人闲赋在家中、没有工作的人居多,监护不力对监护人自身安全也存在非常大的威胁。
建立监护绩效的评估机制,应按照一定标准给监护人的监护状况分级评估,并将监护绩效评估结果和财政资助联系起来。这一方面可以通过绩效评价标准对监护人的监护进行一定的指导,另一方面也可以通过好的评估结果所带来的经济效益鼓励监护人更好地履行监护职责,更好地落实国家“以奖代补”政策。在评价的标准方面,应将监督服药、协助就医、与精神病人的沟通交流、控制精神病人生活中的刺激源等因素考虑在内。
为掌握以上信息并预测变化趋势,本课题组设计了专门面向精神障碍者家属的软件,系统内置有关精神障碍者的病情和危险性的指标,让监护人根据系统引导填写精神病人的服药情况、情绪表现,是否有幻觉、妄想和暴力行为等,再根据内置的算法对精神病人的病情和危险性进行评级及预警,相关部门可以根据预警及时向监护人进一步了解情况,进行实时干预。
5.4 暴力风险预警机制
精神障碍者的病情处于动态变化中,其病情变化和危险性与多种因素相关。要想对精神障碍者的危险性有比较准确的预估,进而采取相应措施预防其肇事肇祸行为的发生,需要相关部门对与这些变化相关的因素进行一定的控制和追踪,及时掌握严重精神障碍者病情的动态变化并预测其暴力风险,特别是针对已经有过暴力史的重性精神障碍者。
严重精神障碍者处于发病期时行为多怪异,通常情绪、情感不协调,伴有妄想、幻觉、思维混乱、行为严重紊乱或异常,病程长,且会反复发病,有可供识别的特点。家属每天与患者密切接触,能够时时观察到患者的行为表现,只要对家属从认知、情感、意志与行为三方面的异常精神活动做以简单培训宣讲,即可使其对常见危险性精神症状与行为有所了解与掌握,从而及时起到预警作用。在对多名致命案的精神障碍者家属进行走访调研中发现,据家属普遍反映,患者在作案前一段时间已经出现明显异常的行为,如打骂家人、挥舞菜刀、手持剪刀、作息不正常、称别人要害自己、报警、扔石头等行为。这说明并不是家属不能识别这些危险性行为,而是缺乏细则告诉监护人哪些行为是危险性行为,须相应做出何种反应来及时进行干预。本课题组在研发的软件中制定了“早期识别精神障碍者暴力危险性的分级条目”,该识别条目共分为三级,危险程度由低到高:出现低危症状,提示患者可能进入发病期,应密切监护,坚持用药,寻求社区医生的帮助;出现中危症状的任一条,应视为危险性增加,家属应加强监护并及时给社区管控人员报备并作好应急预案,且应妥善放置家中具有攻击性的物品如菜刀、棍棒、铁锤等;如符合高危症状的任一条,视为具有极高危险性,应立即将患者送往精神病院,由专科医生进行“诊断”与“病情评估”。使用前述供精神障碍者家属使用的软件,一方面为监护绩效评估,一方面可结合“早期识别精神障碍者暴力危险性的分级条目”实现危险性评级及预警功能。
当前,人工智能在医疗、安防、公共服务等领域的广泛应用极大程度地提高了公共服务精准化及均等化水平,将显著提高社会治理的能力和水平[21]。城市应急联动、警用地理信息GIS导航集成平台、治安预警、人像识别、移动警务平台等高端应用正逐步引领公安的信息化、智能化建设。在“突发公共安全事件感知与监控分析应用”方面的研究,代表性的有以“图像处理、信号传输、信息控制”等技术为支撑的“城市治安动态监控系统”[22];“以视频数据流分析、传感网动态感知”等为特点的新一代大型警用GIS系统[23];以“实现主动预测、预警、预防”为目标的“云上公安、智能防控”战略指导下的智慧警务系统[24]等。如果能将这些人工智能在安防领域的先进技术运用于严重精神障碍者的管控实践,将大大提升对严重精神障碍者暴力危害行为的预测、预警、预防。
除上述4种机制外,还可建立多维信息体感预警机制。随着科技进步,近红外光谱脑成像仪、AI心理疾病诊断系统在部分精神疾病的诊断上准确率已达到80%以上[25],针对已经有过暴力史的危险性精神障碍者,需运用多种智能体感监测设备,如智能便携式脑功能仪、智能穿戴设备、智能枕头、智能床垫、拾音器、射频设备等,结合对脉搏、血压、呼吸频率等生命征的监测[26]及异常体位、剧烈活动、高声叫喊、睡眠异常等其他人体工学的智能多维传感系统来实现分级危险性预警,供监护人、管控人员与警务人员及时采取相应干预措施。
6 结语
如今,国内社会问题已经被纳入国家安全观的重要组成部分,而严重精神障碍者肇事肇祸案件频发又是社会治安中的重要问题之一。因而,做好严重精神障碍者的管控,对解决中国的社会问题乃至保证国家安全都具有重要意义。我国学界对“精神障碍者暴力危害行为防控问题”的研究起步较晚。现有成果绝大多数在司法精神医学、犯罪心理学、变态心理学、刑法学、犯罪学等层面各有侧重地展开,但针对严重精神障碍者暴力危害行为预防问题的研究仍缺乏系统性和针对性。随着“防控公共安全风险”的“攻坚战”持续深化,对严重精神障碍者暴力危害行为防控体系的研究亟待完善。构建中国特色的严重精神障碍者智能管控系统,可一定程度上弥补我国精神卫生资源的不足,有助于在防控社会公共安全风险方面贯彻落实中央有关“推进国家治理体系和治理能力现代化”“增强工作预见性”“深化智能化建设”等要求,为完善严重精神障碍者危害行为预防的顶层设计、实现合法治理建言献策,并能加强管控部门的综合监管及精细化服务能力,推动综治部门、精神卫生系统、司法系统等多管控部门联动协作机制与智能决策分析能力的建设,实现主动“预测、预警、预防”,从根源上降低社会治安风险。