黄斑OCT在评估糖尿病性黄斑水肿治疗效果中的应用

赵 军 罗 灵 赵宏伟 宫玉波 石 琳

糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema，DME)是糖尿病常见的眼部并发症，可以引起中心视力的明显下降。黄斑OCT(optical coherence tomography,OCT)作为重要的视网膜形态学检查方法，是临床诊断并观察糖尿病性黄斑水肿变化的重要检查手段。在病情随诊观察中，具有重要的随诊意义。目前在临床上使用的频域黄斑OCT具有多种参数结果，能够从多个方面对黄斑区形态的变化进行评估。本研究观察黄斑OCT各项参数结果在评估DME在抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)治疗后疗效中的作用价值，在各个参数中寻找最为可靠、客观的观察指标，以作为疾病随诊的主要观察指标。

对象与方法

1.对象：选取2016年1月～2018年2月在笔者医院诊断为DME，并接受抗VEGF治疗的患者86例，108只眼，其中男性51例70眼，女性35例38眼。患者年龄36～87岁，平均年龄65.08±12.58岁。入组标准：①明确诊断为2型糖尿病；②黄斑OCT提示明确的黄斑区囊样水肿；③屈光度在±3.00D之间。排除标准：具有严重的其他全身疾病，无法耐受抗VEGF治疗的；患有其他眼部疾病的。

2.方法：患者在抗VEGF治疗前1周内行黄斑OCT检查及最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)检查，在抗VEGF治疗后1个月复查黄斑OCT及BCVA。计算黄斑OCT各参数及BCVA在治疗前后的差值，进行统计学分析。视力及矫正视力检查使用LogMAR视力表，采用小数计算方法。黄斑OCT检查方法：被检者正常瞳孔大小，暗室环境下采用SD-OCT(RTVue-100)进行眼底扫描，选择黄斑模块，获取图像。分辨率为512×218,扫描范围为后极部6mm×6mm范围的黄斑区，扫描深度为2mm，扫描结果显示有直径1、3、6mm的9个部分的总体平均厚度。中心凹处通过手动测量法测出中心凹高度，黄斑区1、3、6mm范围内黄斑容积由仪器自动测量出。

结 果

经过Pearson相关性分析，OCT各参数均与BCVA的变化明显相关(P<0.05)，但相关系数为0.204～0.277，显示为较弱的相关性。其中黄斑中心凹厚度与BCVA的相关性最高r=-0.277，而黄斑3mm容积与BCVA的相关性最低r=-0.204。

绘制ROC曲线发现，黄斑OCT各参数与BCVA均有较好的符合性。黄斑中心凹高度的曲线下面积为0.672(P=0.007)，黄斑区1mm体积曲线下面积0.670(P=0.008)，黄斑区3mm体积曲线下面积0.655(P=0.015)，黄斑区6mm体积曲线下面积0.637(P=0.032)。但各参数的AROC均未达到0.8，详见表1。

表1 黄斑OCT各参数在评估黄斑水肿治疗效果的作用

讨 论

DME是指由于糖尿病导致的视网膜外层屏障破坏及微血管病变，黄斑中心凹一个视盘直径范围内视网膜增厚和或深处沉积。DME是糖尿病的眼部并发症，是导致视力损害甚至使命的主要原因之一[1,2]。当病变累及中心凹时，视力下降更为严重[3]。国内外研究者对DME25年和5年发生率的流行病学调查证实其发生率分别为29.0%和19.7%[4，5]。

近年来研究表明，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是糖尿病性黄斑水肿发生的重要的内源性介导因子[6]。因此VEGF抑制剂可通过拮抗作用，抑制新生血管形成、降低血管通透性，促进黄斑区渗液的吸收，从而达到治疗黄斑水肿的作用[7，8]。

研究显示，DME患者玻璃体内VEGF明显高于无DME的糖尿病患者和非糖尿病患者，且玻璃体内的VEGF浓度明显高于血管内水平，提示VEGF在DME的病理过程中发挥着重要的作用[9]。抗VEGF药物通过抑制VEGF的表达，进而抑制眼部新生血管的形成，降低血管的通透性，减少血管渗漏，使血管源性眼病引起的黄斑水肿减轻，为临床治疗黄斑水肿开辟了一条崭新的途径[10，11]。

DME的治疗目的是改善和维持患者的视力。DME患者黄斑区的长期水肿对视网膜光感受器的影响，特别是视锥细胞的损伤是引起视力障碍的主要原因。组织水肿的消失是视功能恢复的解剖学基础。因此DME治疗的目标是消除黄斑区水肿，促进视细胞的功能恢复。临床上多通过黄斑OCT显示的水肿的吸收程度来作为疗效的判断指标[12]。然而，由于部分DME患者受到病程长、感光细胞受到不可逆损伤以及伴有影响视功能的黄斑区视网膜渗出等因素的影响，即使水肿消失后视力仍难以恢复或提高。

黄斑OCT作为敏感的形态学指标，可以为黄斑水肿的评估及视功能预后的判断提供有用的信息[13，14]。DME在OCT上有多种表现形式：弥漫性黄斑水肿、黄斑囊样水肿、视网膜脱离及玻璃体黄斑界面异常[15]。DME患者在发病的过程中光感受器细胞层严重水肿，导致细胞排列紊乱、结构破坏甚至细胞丢失。部分DME患者在黄斑水肿消退后，光感受器细胞卵圆体带不能完全恢复或重建，导致视力无法恢复[16，17]。此外，黄斑缺血、黄斑下深处的积聚等，也是导致患者视力预后不加的原因[18]。因此，黄斑水肿治疗后形态学的变化并不能完全判断视力预后。

本研究将目前临床上应用于DME病情评估最为重要黄斑OCT检查与患者治疗BCVA恢复情况进行了相关性分析。结果虽然显示两者之间存在明显的相关性，但相关系数非常低，仅达到弱相关的水平。这说明，即使DME患者黄斑水肿明显吸收，其视力预后并不一定能获得理想的提高。黄斑OCT的各项指标从不同方面反映黄斑水肿的程度。理论上讲，黄斑容积应该是一个更为全面和客观的指标，但是研究结果显示，黄斑容积并没有显示出在病情评估方面的优势。因此直观、简单的黄斑中心凹高度仍然可以作为首选的黄斑水肿病情评估的方法。

虽然目前抗VEGF治疗已经成为DME治疗的核心治疗方案，但在具体临床实践中仍有许多需要解决的问题。如何能优化DME的治疗方案，在消除黄斑水肿的同时，长期维持和保护视功能仍是临床医生关注的问题。黄斑OCT在未来的一段时间内，仍然是评估DME病情及预后的重要手段，但是，全面的视功能预后评估在DME治疗中也是不可或缺的。