经会阴实时三维超声评估不同术式治疗前盆腔脱垂疗效

林 芸，冉海涛，冉素真，王志刚，魏 俊，唐 静 ，郭 丹

(1.重庆医科大学超声影像学研究所，重庆 400010；2.重庆市妇幼保健院超声科，重庆 401147；3.超声分子影像重庆市重点实验室，重庆 400010；4.重庆医科大学附属第二医院超声科，重庆 400010)

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse， POP)是指一组各种病因导致盆底支持结构薄弱、盆腔脏器移位，引发器官功能异常的妇科疾病，手术为近年来治疗POP的主要方法[1]。前盆腔脱垂也称为膀胱脱垂，主要是阴道前壁膨出，既往常根据膀胱颈或膀胱后壁膨出的最下缘判定其严重程度[2]。目前临床常用的前盆底手术包括阴道旁修补术、前盆底功能重建术、改良前盆底重建术+骶棘韧带悬吊术、阴道前壁修补术、无张力尿道中段悬吊术(tention free vaginal tape, TVT)以及腹腔镜尿道旁筋膜Cooper氏韧带悬吊术(Burch术)等[3-5]。改良前盆底重建+骶棘韧带悬吊术创伤小，且能达到解剖复位，已成为治疗前盆腔脱垂的重要方法[6-8]。阴道旁修补术等新型术式不改变盆底解剖结构，对有性生活及生育要求的中青年女性有重要意义。本研究采用经会阴实时三维超声对比腹腔镜改良阴道旁修补术、单纯改良前盆底重建术以及改良前盆底重建术+骶棘韧带悬吊术术后盆腔改变，以评估其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年12月—2018年5月于我院接受手术治疗的153例前盆腔脱垂患者，年龄44～81岁，中位年龄68岁。纳入标准：①根据POP-Q评分[9]，符合膀胱或阴道前壁脱垂Ⅲ～Ⅳ期的诊断标准；②接受腹腔镜改良阴道旁修补术、单纯改良前盆底重建术及改良前盆底重建术+骶棘韧带悬吊术三种术式之一；③术前和术后1、3、6个月于我院接受盆底超声复查；④病历及随访资料齐全，术中无并发症。排除标准：①合并后盆腔脱垂；②子宫全切或次全切除术后；③子宫及附件包块≥3 cm；④失访；⑤妊娠相关疾病。根据手术方式将患者分为腹腔镜改良阴道旁修补术组(A组，n=28)、单纯改良前盆底重建术(B组，n=49)及改良前盆底重建术+骶棘韧带悬吊术(C组，n=76)。本研究获得重庆市妇幼保健院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8 Expert超声诊断仪，RAB4-8-D型三维凸阵容积探头，频率2～8 MHz，二维扫查角度70°，三维扫查角度85°。检查前嘱患者排空大便，经超声测算膀胱残余尿量<50 ml。嘱患者取膀胱截石位，将探头置于会阴部，在正中矢状面显示耻骨联合和肛提肌之间的尿道、膀胱、阴道、直肠等结构，随后启动实时三维成像模式。按照中国盆底超声规范化操作方法[10-11]观察及测量各参数，于静息和瓦氏动作下测量膀胱颈距耻骨联合下缘距离(bladder neck-symphyseal distance， BSD)，即膀胱颈与耻骨联合下缘水平线之间的垂直距离；肛提肌裂孔面积(area of the levator hiatus， ALH)，即沿肛提肌裂孔内侧缘勾画裂孔轮廓获得的面积；尿道旋转角(urethral rotation angle， URA)，即静息和瓦氏动作时尿道近端旋转所形成的夹角；膀胱颈移动度(bladder neck descent， BND)，即静息和瓦氏动作时BSD的差值；见图1、2。

1.3 疗效评价 术后1、3、6个月评价是否复发，复发者为术后膀胱脱垂(POP-Q分期法)≥Ⅱ度[9]，并计算复发率。

2 结果

2.1 超声定量评估结果 3组术前及术后1、3、6个月间瓦氏动作时BSD、ALH、URA和BND总体差异均有统计学意义(P均<0.001，表1～3)，且术后各指标与术前比较差异均有统计学意义(P均<0.008)。

A组术后3个月与术后1个月BSD、URA、BND比较差异均有统计学意义(P均<0.008)。A组术后6个月与术后1个月BSD、URA比较差异有统计学意义(P均<0.008)，术后3个月与术后6个月BSD、ALH、URA、BND比较差异均有统计学意义(P均<0.008)。B组术后3个月与术后1个月BSD、ALH、URA、BND比较差异均有统计学意义(P均<0.008)，术后6个月与术后1个月和术后3个月URA、BND差异均有统计学意义(P均<0.008)。C组术后3个月和术后6个月与术后1个月BSD、URA、BND比较差异均有统计学意义(P均<0.008)，术后6个月与术后3个月比较仅BND差异有统计学意义(P=0.005)。

表1 A组手术前后超声评估指标比较[中位数(上下四分位数),n=28]

注：*：与术前比较，P<0.008；#：与术后1个月比较，P<0.008；△：与术后3个月比较，P<0.008

表2 B组手术前后超声评估指标比较[中位数(上下四分位数),n=49]

注：*：与术前比较，P<0.008；#：与术后1个月比较，P<0.008；△：与术后3个月比较，P<0.008

图1 前盆腔脱垂患者，67岁，盆底参数测量示意图 A.静息时测量BSD为25.3 mm； B.瓦氏动作时测量BSD为-21.4 mm，BND为46.7 mm； C.URA为124.51°

时间点BSD(mm)ALH(cm2)URA(°)BND(mm)术前-8.10(-23.40,0)26.01(22.51,39.80)110.00(80.00,155.50)37.60(24.70,53.90)术后1个月5.60(0,7.90)∗21.23(20.45,23.36)∗47.40(23.50,116.47)∗24.60(16.20,30.00)∗术后3个月0(-2.00,2.60)∗#20.90(20.63,23.94)∗42.20(24.20,112.85)∗#30.00(26.00,36.10)∗#术后6个月1.00(-0.25,1.80)∗#21.36(19.26,23.87)∗41.00(22.80,110.45)∗#31.30(27.50,33.20)∗#△χ2值81.95885.65838.85962.647P值<0.001<0.001<0.001<0.001

注：*：与术前比较，P<0.008；#：与术后1个月比较，P<0.008；△：与术后3个月比较，P<0.008

表4 A、B、C组间术后1、3、6个月复发率比较[%(例)]

图2 前盆腔脱垂患者，68岁 A.术后静息状态下三维超声测量ALH为18.63 cm2，网片位置正常，位于尿道后方； B.瓦氏动作时三维超声测量ALH为27.18 cm2，网片位置正常，位于尿道后方，张力好

2.2 疗效评估 术后1个月A、B、C组复发率相比差异无统计学意义(P=0.134，表4)；术后3个月，A组与B组间、B组与C组间复发率差异均无统计学意义(P=0.452、0.077)，C组复发率低于A组(P=0.018)；术后6个月，C组复发率低于A、B组(P=0.001、0.034)，A组与B组间差异无统计学意义(P=0.194)。

3 讨论

目前治疗前盆腔脱垂的手术方式较多，但疗效不一，部分患者疗效欠佳、复发率较高[3,12]，术前对脱垂类型和分度的评估不充分是原因之一。目前术后评价治疗有效性及安全性的方法也存在问题，临床术后评估方法主要包括主观治愈率、POP-Q评分及并发症情况[13]等，均主观性强，可重复性差，且仅从外部观察解剖复位，而忽略了内部解剖学缺陷是否得以纠正。

经会阴实时三维超声在观察盆底结构与功能方面优势显著，已被广泛用于POP术前诊断及术后评估。Dietz[14]指出，通过盆底超声测量膀胱颈相对于耻骨联合下降的距离、膀胱后角和URA等，可定量评估前盆腔脱垂程度。Shek等[15]研究发现，经会阴盆底三维超声可以有效确认阴道前壁的聚乙烯网片植入物，该植入物超声表现为位于膀胱颈后方、膀胱三角尾侧及膀胱壁后方的高回声线性结构或曲线结构，在瓦氏动作时可清晰观察其移动情况及位置变化。国内外研究[16-17]表明，盆底三维超声可作为临床量化诊断、评估前盆腔器官脱垂的有效影像学方法。本研究对接受3种不同术式的患者进行超声定量检测，以评估术后盆底脏器修复情况，发现A组术后BSD、ALH、URA、BND改变差异均有统计学意义，提示术后前盆腔结构稳定性较差；B组术后6个月仅URA、BND差异有统计学意义，提示术后稳定性较好；而C组术后3个月超声各项指标趋于稳定，提示手术稳定性好。本研究结果表明，术前经会阴实时三维盆底超声检查既可动态直观评价盆底器官移动及受损情况，还可准确测量各盆腔器官的位置；术前可协助临床医师选择最佳手术方式，术后可定量评估POP患者恢复及复发状况。

前盆腔结构主要包括阴道前壁、膀胱及尿道，超声评估明显脱垂的标准为BND>25 mm，BSD超过耻骨联合后下缘10 mm，伴或不伴不同程度ALH扩张[18]。本研究C组1例术后1个月POP-Q评分正常，临床归为治愈；复查盆底超声时，因做瓦氏动作时过度用力导致植入网片从阴道上端脱入耻骨联合后下缘以下，考虑系悬吊于耻骨宫颈筋膜处的丝线崩断所致；提示术后复查盆底超声时，应嘱患者注意控制瓦氏动作的力度。本研究术后1个月超声评估3组间复发率无明显差异，术后6个月C组复发率低于A组及B组，但更远期疗效尚待进一步随访。

综上所述，改良前盆底重建术联合骶棘韧带悬吊术疗效好，术后复发率低。经会阴实时三维超声定量测量BSD、ALH、URA和BND等指标可对前盆腔脱垂患者术前及术后不同时期进行有效评估，为选择最佳术式提供客观依据。