儿童朗格汉斯细胞组织细胞增生症累及肝脏影像学表现

庄霞梅，金 科，李君伟，尹 燕，王 海，李晓明，尹一伟

(湖南省儿童医院放射科，湖南 长沙 410007)

朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis， LCH)是以大量不成熟朗格汉斯细胞组织细胞增生、浸润及肉芽肿形成而导致器官功能障碍的一组疾病[1]，可累及任何器官及系统。LCH分为低危型和高危型：发病年龄>2岁，无肝脏、骨、肺部病灶归为低危型；多器官功能损伤，病灶累及肝脏、骨、肺部多器官且早期治疗无效为高危型[2]。LCH累及肝脏发病率较低，但常提示预后不良，此类患者3年存活率约51.8%，而无肝脏侵犯者3年存活率约96.7%[3]。早期诊断LCH有助于临床选择合理治疗方案，提高患者存活率。目前国内外关于LCH侵犯肝脏的影像学报道较少[4-6]。本研究回顾性分析22例LCH累及肝脏患儿的CT、MRI资料，旨在提高该病的影像学诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2007年3月—2018年5月我院经病理确诊的22例LCH患儿，男15例，女7例，年龄2个月～5岁6个月，平均(3.0±1.3)岁。纳入标准：Birbeck颗粒、CD1a抗原阳性；伴肝功能异常，如丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、胆管酶升高等，提示LCH累及肝脏。排除标准：药物性肝炎、病毒性肝炎、原发性肝炎及免疫相关性肝炎、胆管炎等。22例首发临床症状主要为发热、皮肤黄染、腹泻、皮肤丘疹、软组织肿块等，其中20例为LCH累及多系统、多部位，2例为LCH治疗后发现肝脏病变。22例中，18例接受腹部CT扫描，其中5例接受增强扫描；4例接受腹部MR扫描，其中2例接受增强扫描。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliance 64层螺旋CT机，管电压120 kV，管电流300 mA，层厚1 mm；增强扫描对比剂采用碘克沙醇注射液(320 mgI/ml)，剂量2.0～4.0 ml/kg体质量，对<1岁患儿注射流率为0.5 ml/s，1～3岁为0.8～1.0 ml/s，>3岁为1.2～1.5 ml/s，包括动脉期(对比剂注射后约20 s)、门静脉期(动脉期扫描后约25 s)和静脉期(静脉期扫描后约60 s)3期扫描。

采用Siemens Avanto 1.5T、Siemens Skyra 3.0T MR扫描仪，腹部线圈。采用呼吸门控行轴位、冠状位、矢状位T1W、T2W及脂肪抑制T2W扫描；增强扫描对比剂采用Gd-DTPA，剂量0.2～0.3 ml/kg体质量，经肘静脉手推注入，之后立即行T1 VIBE轴位、冠状位扫描。

1.3 图像分析 由2名具有15年以上诊断经验的影像学医师分析图像。评价内容：①肝脏大小、形态(肝下缘位于肋缘下3 cm、脾脏边缘以下为肿大)；②病灶位置、大小及数量(以最大截面直径确定病灶大小)；③CT、MRI表现(以周围正常肝实质为参照评价病灶密度或信号改变)；④强化程度(无明显强化、轻度强化、中度强化和重度强化，其中CT无强化为增强扫描CT值升高<5 HU，轻度强化为CT值升高5～<30 HU，中度强化为CT值升高30～60 HU，重度强化为CT值升高>60 HU)；⑤肝内胆管扩张及狭窄、胆管壁增厚改变；⑥肝门区、腹膜后淋巴结肿大(淋巴结直径>5 mm)或其他部位病变。

2 结果

2.1 影像学表现 22例均有不同程度肝脏肿大。20例出现Glisson鞘增宽及汇管区轨道征、晕征，表现为沿汇管区周围分布带状、条状异常病灶，其中16例CT表现为低密度，5例CT增强扫描呈轻、中度强化(图1)；4例病灶MR T1WI显示不清，T2WI、脂肪抑制T2WI呈沿汇管区条状、带状明显高信号改变，2例MR增强扫描呈轻度强化(图2)。14例表现为肝内多发大小不一结节，直径约0.51～2.35 cm，10例结节沿门静脉分布、4例呈弥漫性分布；其中11例CT见肝内低密度灶，5例增强扫描呈轻、中度强化，3例MR T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，2例MR增强扫描呈轻度强化，较大结节呈环形强化，受累胆管多位于病灶中心(图1～3)。CT、MRI各4例表现为肝内胆管节段性、不同程度狭窄及扩张。7例肝门区、腹膜后淋巴结肿大，4例呈肝硬化改变伴腹腔积液(图4)，2例脾脏增大。

2.2 病理表现 22例中，10例接受肝脏活检，8例接受皮肤活检，4例接受肿块、淋巴结活检确诊为LCH。病理表现为幼稚朗格汉斯细胞组织细胞增生、肝细胞变性、炎性细胞浸润及胆管壁增生、局灶性胆管损伤等。免疫组织化学染色CD1a、CD207、CD68、S-100蛋白染色阳性。

3 讨论

LCH可发生于任何年龄，儿童多发，男性略多[7]。LCH累及肝脏较少见，其中多数为多系统病变同时累及肝脏，也可肝脏单独受累。近年来LCH累及其他部位的报道[8-9]较多，但国内对于LCH累及肝脏的报道较少。LCH累及肝脏后患儿存活率低，早诊断、早治疗可提高患儿的生活质量及存活率。病理是确诊LCH的金标准，参考2008年WHO造血与淋巴组织肿瘤分类的相关标准[10]，即主要表现为特征性朗格汉斯细胞组织细胞增生聚集，电镜下细胞质内可见Birbeck小体，免疫组织化学S-100蛋白、CD1a或CD207、CD68阳性。由于肝脏穿刺取材时需避开血管、胆管，导致朗格汉斯细胞检出率低，因此影像学检查十分必要。

本组22例患儿均有肝脏肿大，病理主要表现为朗格汉斯细胞组织细胞增生或肝巨噬细胞增殖；20例Glisson鞘增宽，其中16例CT可见沿汇管区条状、带状低密度，其中5例CT增强后呈轻、中度强化，4例MRI见沿汇管区条状、带状T2WI高信号，其中2例增强扫描呈轻度强化。本组14例肝内可见多发结节，直径约0.51～2.35 cm，其中3例T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，2例MRI增强后呈轻度强化，11例CT为低密度结节，5例CT增强后呈轻、中度强化，较大结节呈环形强化，考虑为病灶中央肉芽肿坏死所致。另外，本组8例肝内外胆管见节段性扩张及狭窄。

图1 患儿男，3岁，LCH累及肝脏CT表现 A.平扫示肝脏增大，Glisson鞘明显增宽，汇管区可见轨道征，门静脉周围可见多个大小不一稍低密度结节影； B.增强扫描动脉期结节多呈轻度强化，肝内胆管可见不同程度狭窄和扩张； C.增强扫描静脉期结节强化不明显，肝内胆管不同程度狭窄及扩张更明显 图2 患儿女，5岁，LCH累及肝脏MRI表现 A.平扫T1WI见肝脏增大，Glisson鞘增宽，汇管区可见轨道征，门静脉旁结节T1WI呈低信号； B.T2WI见Glisson鞘增宽，门静脉旁结节T2WI呈高信号； C.增强后门静脉旁结节呈轻度强化，少数结节边缘强化

图3 患儿男，2岁，LCH累及肝脏MRI表现 A.T1WI示沿门静脉分布的多个结节呈低信号; B.T2WI示沿门静脉分布多发结节呈高信号； C.增强后大部分结节均呈轻度强化，较大结节呈环形强化

图4 患儿男，4岁，LCH累及肝脏CT平扫表现 A.肝脏体积缩小，肝表面呈波浪状，肝内多发大小不一结节影； B.Glisson鞘明显增宽，肝内胆管不同程度狭窄和扩张明显，肝内多发结节

LCH常累及富含网状内皮系统的脏器，如肝、脾、淋巴结等[11]，其中朗格汉斯细胞组织细胞对胆管细胞具有很强的亲和力，病理上可导致胆管壁破坏、胆管壁上皮脱落、黏膜破坏、瘢痕形成，汇管区组织细胞增生。此外，中央汇管区框架明显，病灶易沿框架发展，而周围汇管区框架不明显，更易形成局灶性结节样堆积，晚期可引起硬化性胆管炎、胆汁性肝纤维化及肝硬化[12]。

LCH累及肝脏的CT、MRI表现与病理阶段相关[13]。LCH累及肝脏的病理过程分为增殖期、肉芽肿期、黄色瘤期和纤维化期，其影像学表现均有报道[4-6,14-16]。首先增殖期和肉芽肿期肝内幼稚朗格汉斯细胞组织细胞增生导致肝脏肿大，肝内胆道系统最易受累，肝内胆管黏膜被破坏，炎性细胞、幼稚朗格汉斯细胞组织细胞沿胆道系统浸润、外渗，形成汇管区轨道征、晕征，此时CT多表现为沿汇管区走行的条带状稍低密度影，MRI多表现为T1WI低信号、T2WI高信号，增强扫描呈轻度强化。当汇管区组织细胞增生形成局灶性结节样堆积时，多沿Glisson结缔组织鞘、汇管区分布，受累胆管多位于病灶中心[17]，CT多表现为低密度结节，MRI多表现为T1WI低信号、T2WI高信号结节，增强扫描呈轻、中度强化，部分病灶融合、中央可伴坏死，呈环形强化。随后病灶内细胞出现脂肪变性、纤维化改变，其密度和信号随之改变。在黄色瘤期，病灶富含脂肪组织，肝实质内门静脉周围线样病灶及脂肪结节形成，CT表现为更低密度灶，MRI表现为T1WI、T2WI高信号；纤维化期，朗格汉斯细胞组织细胞破坏胆管壁，胆管上皮黏膜破坏、剥落，甚至瘢痕形成，肝细胞纤维化增生，可导致结节性胆汁性肝硬化、肝内胆管旁组织纤维化、胆源性肝硬化的肝微小再生结节形成。纤维化具有特征性MR T1WI、T2WI低信号改变，CT多表现为肝脏形态异常、边缘不光整，CT、MRI均可见Glisson鞘弥漫性增厚，不规则的胆管狭窄伴或不伴局部扩张[18]。

儿童肝脏LCH需与肝脏淋巴瘤、白血病肝脏浸润、婴儿型肝血管内皮细胞瘤、先天性肝内胆管扩张症及先天性胆道闭锁相鉴别。肝脏淋巴瘤影像学多表现为沿肝脏间质生长的多发大小不等的结节影，可分布于门静脉周围，增强后无强化或轻度强化，一般不累及胆道系统，典型者可见血管漂浮征。白血病肝脏浸润患儿多有感染、贫血及出血临床表现，正常骨髓造血功能受抑制，影像学表现为肝脾不同程度肿大，肝内弥漫性结节影，增强后无强化或轻度强化，不累及胆道系统。婴儿型肝血管内皮细胞瘤影像学表现为肝内多发结节或肿块，增强后明显强化或呈向心性强化是其典型影像学表现，病灶无沿门静脉分布特点，无脾脏肿大或腹腔淋巴结肿大。先天性肝内胆管扩张症是肝内胆管多发管状、囊状或串珠状扩张，部分或完全围绕门静脉分支，增强后无强化，MRCP对其显示最佳。先天性胆道闭锁患儿表现为持续性黄疸，肝脏体积增大，胆囊消失或呈长扁状、肝内胆管未见明确显示或不同程度扩张，门静脉周围纤维斑块形成。

综上所述，儿童LCH累及肝脏的影像学表现与病理过程相关，病程发展过程中可能同时存在多种病理阶段，使得LCH累及肝脏的影像学表现多变。发现LCH患儿肝功能损伤伴肝脏肿大，Glssion鞘增宽，汇管区轨道征、晕征，沿门静脉分布多发结节及肝内胆管节段性狭窄、扩张，后期肝硬化改变，均提示LCH累及肝脏可能。