乌鲁木齐市3个社区高血压、糖尿病的社区慢性病管理效果评价

叶晨航， 吴雪莹， 王 敏， 贾小梅， 姚 萱

(新疆医科大学公共卫生学院， 乌鲁木齐 830011)

慢性非传染性疾病是影响居民健康的较大威胁,社区慢性病管理已成为我国卫生工作的重点之一。社区卫生服务作为推进分级诊疗、优化卫生资源配置、提高卫生资源效益的重要抓手，是国家卫生体制改革的重点内容[1]，世界各国的经验证实社区卫生服务是提高人群健康水平的良好方式[2-3]，也是满足慢性病患者卫生服务需求的有效途径[4]。本研究针对乌鲁木齐市3个社区的慢性病管理情况进行调查，以纳入国家基本公共卫生服务的高血压和糖尿病为例，了解社区卫生服务的利用情况并对其影响因素进行分析，以此为提高社区慢性病管理水平，改进社区慢性病防控措施和加强社区基本公共卫生服务工作提供理论参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象以乌鲁木齐市3个社区卫生服务机构的高血压、糖尿病患者为研究对象并进行问卷调查，回收问卷832份，有效问卷822份，其中高血压患者574人，糖尿病患者248人。纳入标准：社区内居住半年以上，且已确诊的高血压、糖尿病患者。排除标准：无法真实表达自己想法的患者，例如精神障碍、严重认知障碍、视听觉残疾者、终末期疾病患者等，排除共患高血压、糖尿病的患者。

1.2 研究内容(1)被调查人员的基本资料：性别、年龄、职业、婚姻状况、文化程度、医保类型。(2)两种慢性病患者对社区基本公共卫生服务项目包括慢性病讲座、健康体检、建立居民健康档案、定期随访项目的利用情况及影响因素分析。

1.4 统计学处理问卷数据录入采用EpiData 3.1软件，双人录入并重复核查避免数据遗漏缺失，利用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。社区卫生服务的利用情况采用χ2检验进行比较；对影响社区卫生服务利用的单因素采用χ2检验、多因素采用二分类Logistics回归进行分析。回归分析中变量赋值情况：两种慢性病患者社区卫生服务利用情况作为应变量Y(1表示未利用过，0表示利用过)，性别、年龄、职业、婚姻状况、文化程度、医保类型、家庭到社区的距离、家庭到社区的时间等8项指标作为自变量Xi，见表1。

表1 高血压、糖尿病患者社区卫生服务利用指标赋值说明

2 结果

2.1 基本情况调查574名高血压患者中女性382人，占66.55%；60岁以上患者居多，占61.85%；47.04%的患者为离退休状态；已婚且配偶健在的患者居多，占70.03%；60.63%患者为初中及以下学历；城镇职工医疗保险患者居多，占66.90%。糖尿病患者248人中女性较多，占72.58%；60岁以上患者居多，占77.82%；76.61%的患者为离退休状态；已婚且配偶健在的患者居多，占73.39%；72.58%患者为初中及以下学历；城镇职工医疗保险患者居多,占58.47%，见表2。

2.2 两种慢性病患者社区卫生服务总体利用情况分析调查显示高血压患者中495人利用过社区卫生服务，占86.24%；糖尿病患者中200人利用过社区卫生服务，占80.65%，两种慢性病患者对社区卫生服务利用情况差异有统计学意义(P<0.05)，高血压患者总体利用情况好于糖尿病患者(86.24% vs 80.65%)，见表3。

2.3 两种慢性病患者基本公共卫生服务利用情况分析两种慢性病患者四种基本公共卫生服务项目的利用情况均超过50%。高血压患者中定期随访项目的利用情况最好(81.53%)，其次为居民健康档案(75.44%)、慢性病讲座(73.34%)、免费体检(65.85%)；糖尿病患者较之略有差异，利用程度最好的项目为居民健康档案(69.76%)，其次为慢性病讲座(62.90%)、定期随访(60.89%)、免费体检(57.26%)。高血压和糖尿病患者对定期随访、免费体检、慢性病讲座基本公共卫生服务的利用情况差异有统计学意义(P<0.05)，高血压患者的利用情况好于糖尿病患者。两种慢性病患者居民健康档案利用情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 高血压和糖尿病患者社会人口学构成情况/例(%)

表3 社区卫生服务利用情况/例(%)

表4 两种慢性病患者基本公共卫生服务利用情况/例(%)

2.4 两种慢性病患者社区卫生服务利用情况影响因素分析

2.4.1 高血压患者社区卫生服务利用情况影响因素单因素分析 将高血压患者基本情况、可及性因素等8个指标进行单因素χ2检验分析，结果显示年龄、职业、婚姻、文化程度、保险、家庭到社区距离、家庭到社区时间等7个指标是影响高血压患者社区卫生服务利用的因素，见表5。

表5 高血压患者卫生服务利用单因素分析/例

2.4.2 高血压二分类多因素Logistics回归分析 采用LR向前法，以α≤0.05为纳入标准，结果显示，影响高血压患者社区卫生服务利用的因素主要为医保类型和家庭到社区的距离2个因素，即享有城镇职工医疗保险、家庭到社区距离在1公里以内的患者社区卫生服务利用情况较好，见表6。

表6 高血压患者社区卫生服务利用影响因素

2.5 糖尿病患者社区卫生服务利用情况影响因素分析

2.5.1 糖尿病患者社区卫生服务利用情况影响因素单因素分析 分析结果显示8个指标中，性别、年龄、婚姻状况、文化程度、保险类型、家庭到社区的距离、家庭到社区的时间等7个指标是影响糖尿病患者社区卫生服务利用的因素，见表7。

2.5.2 糖尿病二分类多因素Logistics回归分析 采用LR向前法，以α≤0.05为纳入标准，结果显示婚姻状况、保险类型、家庭到社区的距离等3个因素是影响糖尿病患者社区卫生服务利用的因素，即已婚且配偶健在、享受城镇职工保险类型、家庭距社区1公里以内的糖尿病患者社区卫生服务利用情况较好，见表8。

分析高血压、糖尿病的影响因素，发现“享受城镇职工医疗保险”、“家庭到社区距离1公里以内”这2个因素是影响高血压、糖尿病患者利用社区卫生服务的共有因素；“已婚且配偶健在”是影响糖尿病患者利用社区卫生服务的特有因素。

表7糖尿病患者卫生服务利用单因素分析/例

表8 糖尿病患者社区卫生服务利用影响因素

3 讨论与建议

3.1 以社区老年人群为重点，提升社区卫生服务质量与能力分析两种慢性病患者的社区卫生服务利用情况，发现利用社区卫生服务的慢性病患者主要以老年人、文化程度偏低、离退休患者为主，其中60岁以上高血压患者占61.8%，糖尿病患者占77.8%，说明社区慢性病管理的服务重点人群应考虑以老年人为主。结合文献显示乌鲁木齐市已经进入老龄化社会[5]，乌鲁木齐市居民慢性病检出率74.51%，高血压占慢病患病总例数的43.13%，糖尿病占20.92%[6]，均高于全国平均水平[7]，比照《“健康中国2030”规划纲要》中提出实现高血压和糖尿病患者管理全覆盖、继续实施基本公共卫生服务均等化、加强对居民生命质量的关注、加快社区卫生机构对重点人群的服务能力的提升的目标[8]，社区卫生服务工作尚需要在服务重点人群的能力上狠下功夫。如组织开展针对老年人的健康教育与健康促进活动，针对部分老年人文化程度偏低等问题，可以采用相关专题的健康宣教、义诊、面对面交流等方式提升社区老年人的相关保健科普知识、慢性病管理知识，以此提升老年慢性病患者的健康管理能力。针对老年人行动不便等问题，社区卫生机构在提供服务时，改变过去“坐等就诊”的方式，以“主动出击”为老年人服务，提升老年慢性病患者对社区卫生的认可度，提升社区慢性病管理的效率，提升社区重点人群的健康质量。

3.2 开展针对性社区卫生服务工作，示范引领基本公共卫生服务项目的开展分析两种慢性病基本公共卫生服务的利用情况，结果显示随着国家社区卫生服务工作投入力度的加大，居民对社区卫生服务机构的认可逐渐增强，两种慢性病患者对四种基本公共卫生服务项目的利用情况由过去仅注重健康档案的建立，逐步向注重慢性病讲座、定期随访、免费体检等利用方向改变，国家基本公共卫生服务项目覆盖水平逐年增高，这与相关文献结果一致[9-10]。但两种慢性病的基本公共卫生服务利用情况有差异，慢性病讲座、定期随访、免费体检等3个基本公共卫生服务项目，高血压患者的利用情况好于糖尿病患者，高血压患者定期随访率(81.53%)大于糖尿病(60.89%)，高血压患者慢性病讲座参与率(73.34%)大于糖尿病(62.90%)，高血压免费体检率(65.85%)大于糖尿病(57.26%)。分析差异的原因，一方面国家大力倡导的全民“健康体检工程”主要由社区卫生机构完成[11]，使得居民对社区卫生机构有了新认识；另一方面由于我国高血压患病率高于糖尿病[12]，高血压患者基数大于糖尿病，且高血压的监测血压手段相比糖尿病方便，且成本低，从而导致高血压患者到社区卫生服务机构寻求服务较多；而糖尿病由于测定血糖的成本相较血压高，部分社区卫生机构不愿意免费提供对糖尿病患者的血糖测试工作，从而使得糖尿病患者到社区卫生机构定期随访、免费体检情况低于高血压患者。第三，由于大部分居民，特别是慢性病患者仍然存在“重治疗、轻防御”的观念，加之对社区卫生服务质量、服务技术水平的认可度不高等问题，以及糖尿病患者并发症在社区卫生机构诊断处理较为困难的现实，使得糖尿病患者较高血压患者更趋向于到二、三级医院进行治疗，从而使得糖尿病患者社区卫生服务利用情况较差。

因此,社区卫生机构应采取针对性措施予以改进，一是要关注社区卫生服务质量与服务能力的提升，细化社区卫生服务的内容和方式。二是社区卫生服务机构要关注医疗质量的提升，抓住居民重治疗轻预防的心理，通过社区这两种慢性病的治疗与管理赢得社区居民的信任与社区卫生服务防治工作的新局面。要针对社区卫生管理的这两种慢性病的不同，制定高血压和糖尿病两种常见慢性病的社区卫生服务防治指南，优化诊疗流程与转诊流程，努力实现社区慢性病患者的“健康老龄化”目标[13]。三是开展针对性比较强的健康教育与健康促进活动，通过强化不同慢性病患者疾病的防控知识，并通过优化相关专题的健康小屋、慢性病专家宣讲、义诊等方式扩大社区卫生机构的影响力，从而真正缩小社区卫生机构与居民的距离，获得慢性病患者对社区卫生机构的认可，从而带动社区内的亲人、家属、整个家庭，乃至社区居民对社区卫生服务机构的认可，解决两种慢性病患者对基本公共卫生服务项目利用情况不高的问题，为未来推进分级诊疗制度的落实，提升已经纳入国家基本公共卫生服务的高血压和糖尿病的管理水平，优化资源配置效益奠定基础。四是通过这两种慢性疾病管理的比对，分析存在的问题，并做好经验总结，特别针对糖尿病定期随访、免费体检、慢性病讲座参与率不高的问题，建议国家加大对社区糖尿病人管理的扶持力度，免费提供测定血糖试纸，以此调动糖尿病人利用社区卫生服务的积极性。同时借鉴两种慢性病管理的经验，为其他慢性疾病如脑卒中、慢阻肺、肿瘤等慢性病管理工作起到示范作用，对其他国家基本公共卫生服务项目的推广起到引领作用。

3.3 推进社区卫生服务机构的供给侧改革，提升社区卫生服务的利用效率分析两种慢性病基本公共卫生服务利用的影响因素，显示“享有城镇职工医疗保险”、“家庭到社区距离1公里以内”是高血压、糖尿病患者利用社区卫生服务共有影响因素，说明社区卫生服务机构的可及性是社区慢性病患者首选社区卫生服务机构的原因，即在家门前就解决了慢性病患者的卫生需求。对享受城镇职工医疗保险的慢性病患者愿意到社区卫生服务机构就诊的原因，可能是因为受工作时间限制，到二、三级医院看病时间较长，而到社区卫生服务机构既节省看病时间，又解决实际问题。“已婚且配偶健在”是糖尿病患者利用社区卫生服务特有影响因素，分析原因主要是已婚配偶健在的患者更容易得到配偶关心和照顾，配偶督促使得糖尿患者对自身健康与社区卫生服务利用情况较好，这与邵利萍等[14]研究结果一致。影响高血压与糖尿病患者利用社区卫生服务因素的不同，考虑大部分社区卫生服务机构目前基本硬件得以保障的前提下，未来在社区卫生服务的提供上，第一，以国家基本公共卫生服务项目为切入点，完善并落实社区卫生机构的供给侧改革，从卫生技术人员的配备、仪器设备的引进，到管理机制的运行；从医疗、预防、保健质量意识与安全管理意识的建立，到服务意识、服务质量的提高，均需要从社区卫生机构内部予以改革与创新，以此提高与确保社区卫生服务的利用效率与利用效果。第二，以内涵建设为抓手，从慢性病患者利用社区卫生服务的影响因素入手，优化服务流程，特别是借助分级诊疗制度的推进，加大社区卫生机构与二三级医院的医联体建设，扩大社区卫生服务的人群覆盖面。第三，加大对社区卫生服务的针对性宣传活动，特别要针对性开展健康教育与健康促进活动，通过对社区卫生技术人员与管理人员的健康宣教活动，通过对慢性病人群的宣教活动，通过对社区老年人群、重点人群的宣教活动，切实转变社区卫生工作人员与服务对象的社区意识，改变过去社区工作人员“坐等患者上门”为“主动上门的服务方式”，改变服务对象认为社区卫生机构就是水平差、能力低、质量差的观念，以此提升社区卫生机构的影响力，提升被服务对象的满意度。