不同分娩方式对产后尿失禁及盆底肌肉功能的影响

董 霞

(青岛市妇女儿童医院产科， 山东 青岛 266034)

盆底肌肉功能失调是产后常见问题之一，严重影响产后生活质量[1-2]。既往研究表明，生产过程中盆底肌肉受牵拉及挤压负荷增大，肌纤维过度拉伸变形会导致肌肉力量减退[3]。多数经阴道分娩的女性会发生盆底肌肉的部分去神经化，从而影响盆底肌肉收缩[4]。产后尿失禁是指产后出现的不自主尿液遗漏，而妊娠分娩是引发尿失禁的主要因素之一。目前，关于产妇盆底肌功能的研究多集中于盆底肌肉功能恢复、功能性训练对盆底肌功能恢复的效果等，关于导致盆底肌功能障碍的具体因素及分娩过程对盆底肌不同指标的影响尚不明确。本研究比较不同分娩方式及是否患尿失禁产妇其盆底肌肉指标的差异，分析分娩方式对产妇盆底肌肉功能的影响及其与尿失禁的关系，以期找出可行的预防及干预措施。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2017年3月-2018年3于青岛市妇女儿童医院分娩的顺产、助产及剖宫产孕妇各100例作为研究对象，分别为顺产组、助产组、剖宫产组。纳入标准：(1)初产妇；(2)单胎妊娠；(3)生产时孕周处于38～40周；(4)胎儿及产妇各项指标符合孕期正常标准。排除标准：(1)产妇产前尿失禁、泌尿生殖系统感染病史；(2)恶性肿瘤病史；(3)严重内科合并症；(4)合并精神病史。(5)合并类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等获得性结缔组织疾病。所有纳入研究的产妇均详细了解研究内容并签署知情同意书，本研究经伦理委员会批准。

1.2 基本资料记录记录各组产妇及婴儿的一般资料，包括年龄、体质指数、血压、婴儿头围、婴儿体重等。

1.3 盆底肌(PFM)功能测定产妇在纳入研究后接受正确收缩PFM指导：平卧位，保持骨盆静止、臀部、腿部及腹部肌肉松弛，在触诊及观察的基础上，将PFM向内移动并围绕挤压盆底孔定义为正确的收缩方式[5]。阴道静息压力(vaginal resting pressure ,VRP)、PFM力量及耐力通过一个与高精密度压力传感器相连的置于阴道口内侧3.5 cm的阴道气囊测量：测试前，将气囊置于阴道内，此时气囊压力为0 cmH2O。PFM力量取3次主动收缩所得最大压力值的平均值；PFM耐力定义为持续最大收缩力时，前10 s曲线下面积；VRP测量时保持盆底肌肉静止、松弛[6]。分娩前21周至分娩后6周的各项指标改变分别记为ΔPFM力量、ΔPFM耐力和ΔVRP。

1.4 随访对所有参与研究的300例产妇进行为期6周的随访，首次随访为产后1周，之后每周电话随访1次，共随访至产后6周。终点事件定义为：患者随访期间发生不良事件，包括尿道撕裂伤及并发尿路感染。患者拒绝访问、中途退出、死于其他与研究无关的原因定义为失访。分析3组孕产妇的随访资料。

2 结果

2.1 不同分娩方式对盆底肌肉功能的影响对顺产组、剖宫产组、助产组的产妇产前及产后VRP、PFM力量及耐力进行比较可知，其产前盆底肌相关各项指标差异均无统计学意义(P>0.05)，顺产组及助产组产妇产后6周VRP、PFM力量及耐力均较产前降低，且低于剖宫产组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 不同分娩方式对盆底肌肉功能的影响

2.2 3组产后6周尿失禁生存曲线为进一步比较3组产妇尿失禁的情况，对产妇进行为期6周的随访观察，在随访过程中，有18例产妇由于不同原因失访，其中顺产组5例，剖宫产组8例，助产组5例。顺产组产妇产前及产后均发生尿失禁者28例，产后尿失禁者22例；剖宫产组产前及产后均发生尿失禁者13例，产后尿失禁者5例；助产组产前及产后均发生尿失禁者32例，产后尿失禁者21例。K-M生存曲线(图1)显示，3组产妇其产后尿失禁发生主要集中在产后1～2周。该生存曲线的Log-rank检验结果表明，顺产组和助产组的产后尿失禁发生率显著高于剖宫产组(χ2=29.242，P=0.000)。

2.3 尿失禁与盆底肌肉功能的关系根据是否发生尿失禁及尿失禁发生的情况将300例产妇分为4组，分别为未患尿失禁组、产前患尿失禁组、产后患尿失禁组、两时期患尿失禁组，比较各组盆底肌肉各项指标可知，各组之间VRP产前、产后及其变化值、ΔPFM力量及耐力差异均无统计学意义(P>0.05)；两时期均患尿失禁组产前及产后PFM力量及耐力均显著低于未患尿失禁组及产前患尿失禁组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

图1 3组产妇尿失禁发生生存曲线图

表2 尿失禁与盆底肌肉功能的关系

注: 与未患尿失禁组相比,△P<0.05; 与产前患尿失禁组相比,*P<0.05。

2.4 影响尿失禁发生的Logistic多因素分析对盆底肌相关指标比较及产科基本资料比较中存在统计学差异的指标进行进一步的多因素分析，经阴道分娩、第二产程长度、PFM产前与产后的耐力及力量纳入分析，Logistic回归分析结果显示：经阴道分娩、第二产程长度对尿失禁的发生无明显影响，差异无统计学意义(P>0.05)；而产前及产后PFM力量(P=0.025；P=0.001)、产前及产后PFM耐力(P=0.015；P=0.022)对尿失禁的发生存在显著影响；进一步分析可发现，根据OR值，尿失禁发生影响从大到小依次是：产后PFM耐力、产前PFM耐力、产后PFM力量、产前PFM力量，结果见表3。

2.5 产后尿失禁评估价值分析产前PFM耐力预测产后尿失禁的AUC为0.896，最佳诊断点为185.79 cmH2O，其敏感性为97.80%，特异性为59.80%；产前PFM力量的AUC为0.720，低于产前PFM耐力，最佳诊断点为34.21 cmH2O，其敏感性为67.60%，特异性为30.40%，详见图2。

表3 不同盆底肌肉指标对尿失禁影响的Logistic多因素分析

图2 产前PFM耐力及产前PFM力量预测产后尿失禁的ROC曲线图

3 讨论

尿失禁是产妇产后常见并发症之一，其可严重影响产妇产后生活质量[7]。研究表明，妊娠及分娩过程中对盆底肌进行超负荷挤压或牵拉，进而导致盆底肌肉功能失常，去神经化，可能是盆底肌肉功能障碍性疾病(pelvic floor disfunction,PFD)的病因之一[8-9]。本研究通过比较不同分娩方式对盆底肌功能的影响，结果显示:与剖宫产相比，经阴道分娩者盆底肌功能受较大影响，而PFM力量及耐力的改变可显著影响尿失禁的发生。

妊娠过程中，子宫体积增大及重量增加可造成盆底肌肉牵拉，进而造成软组织损伤；分娩过程中盆底肌肉受胎头挤压，使肌纤维过度拉伸至超过其正常范围或者至难复性损伤范围[10]。本研究对不同分娩方式的产妇产前及产后盆底肌各项指标进行比较，结果表明剖宫产组产后VRP、PFM力量及耐力较前无明显改变，顺产组各项指标均明显降低且低于剖宫产组。其可能原因是剖宫产产妇分娩过程胎儿并非由阴道娩出，较经阴道产妇减少了对盆底肌肉的挤压，故其各项指标均无明显变化。

林忠等[11]研究表明，不同分娩方式可对盆底肌功能产生不同影响，而盆底肌肉收缩功能改变可一定程度上影响控制排尿功能[11]。本研究通过对不同分娩方式的产妇尿失禁发生情况进行随访观察，发现剖宫产组尿失禁发生率最低，明显低于顺产组及助产组，即顺产组尿失禁发生率明显高于剖宫产组,这与刘晖等[12]的研究结果相一致，曹士青等[13]的研究也证实了这一观点。其可能原因是经阴道分娩产妇在分娩过程中因胎头挤压、助产器械损伤等原因导致盆底肌功能受损，致使尿失禁的发生。

本研究结果表明，阴道分娩率及第二产程长度均为尿失禁发生的可能危险因素；同时，对盆底肌相关指标进行比较可知，PFM产前与产后的耐力及力量可对尿失禁发生与否产生影响。本研究结果显示,产后PFM耐力、产前PFM耐力、产后PFM力量、产前PFM力量是尿失禁发生的危险因素，其中产后PFM耐力相对危险度较高。分析原因是由于盆底损伤、盆底肌肉功能异常使盆底肌收缩力减弱，其支撑作用随之减弱，进而导致膀胱颈和尿道位置改变，而尿道闭合压的改变影响对排尿的控制，进而发生尿失禁[14-15]。

产后尿失禁严重降低了产妇的生活质量，若能在产前筛选出产后尿失禁的高危产妇，从而采取相应的预防措施，将会大大降低产妇产后尿失禁的发生率。本研究将产前PFM耐力及产前PFM力量进行分析，发现产前PFM耐力预测产后尿失禁的敏感性为97.80%，可为临床预防产妇产后尿失禁提供一定的诊断依据，B∅[16]等的研究也说明了这一点。

本研究所选取的样本量较小，研究结果可能具有一定的局限性。今后将联合多地区多中心进行合作研究，扩大样本量并提高样本代表性，将会使研究结果具有更高的可信度。