间隙分离法对腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后卵巢功能的保护价值

刘高焰， 周春娅， 朱会蓉， 刘 鹏， 唐 巧

(四川省彭州市人民医院妇产科， 四川 彭州 611930)

卵巢是子宫内膜异位症最常累及的器官之一，约50%的患者出现双侧卵巢子宫内膜异位囊肿[1]，临床表现为慢性盆腔痛及不孕等。流行病学研究提示卵巢子宫内膜异位囊肿发病率近年来呈上升趋势[2]，已成为妇科良性病变需手术治疗的常见病之一。腹腔镜因其创伤小、手术视野广等特点已成为卵巢子宫内膜异位囊肿的首选诊断和治疗方法，但有研究显示，腹腔镜术中机械性撕拉剥除囊壁及创面电凝止血等操作可引起术后卵巢功能损伤，出现女性生育功能下降及围绝经期提前等一系列并发症[3]。本研究针对此问题采用了病灶间隙生理盐水分离后再行剥除术的手术方法，并与直接撕拉剥除法进行了对照研究，以期寻求更好的手术方法来保护卵巢功能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年1月-2018年1月在四川省彭州市人民医院妇产科行腹腔镜下双侧卵巢子宫内膜异位囊肿首次剥除手术的患者60例，均有生育要求，术前月经周期规律，月经量正常，半年内无激素类及抗肿瘤类药物服用史，无其他内分泌类、贫血等疾病，无吸烟、喝酒及吸毒等不良嗜好。按照随机原则将患者分为研究组(病灶间隙生理盐水分离组)和对照组(直接剥除组)，各30例。研究组患者平均年龄为(25.3±4.01)岁，体质指数为(19.2±4.11)kg/m2，卵巢异位囊肿大小[左侧为4.4±0.4) cm×(4.2±0.7) cm×(4.5±0.6) cm，右侧为(4.6±0.5) cm×(4.1±0.6) cm×(4.4±0.7) cm]；对照组患者平均年龄为(26.1±4.50)岁，体质指数为(18.91±4.24)kg/m2，卵巢异位囊肿[左侧为(4.5±0.5) cm×(5.1±0.6) cm×(5.9±0.5 cm)，右侧为4.7±0.3) cm×(4.9±0.8) cm×(6.0±0.6) cm]。2组患者在年龄、体质指数、月经情况、不良嗜好及超声检查双侧卵巢子宫内膜异位病灶大小等基本数据资料方面差异无统计学意义，均衡可比(P>0.05)。排除术中发现为IIC型及伴发与盆腔其他组织严重粘连型，术后自然受孕、复发及术后合并其他内分泌类疾病的患者。

1.2 手术方法所有手术由同一名医师主刀完成，麻醉取气管插管静脉全身麻醉，倾斜30°呈头低臀高体位，建立二氧化碳气腹后行腹腔镜常规操作及镜下异位症评分，合并不孕者行子宫输卵管通液术。研究组将一外接注射器的长穿刺针经穿刺套管置入腹腔，于囊肿壁和卵巢皮质之间进穿刺针，然后注入生理盐水使囊肿壁与卵巢皮质之间形成膨大的水囊状分离界面，打开分离界面后撕拉分离囊壁和正常卵巢组织；对照组直接撕拉分离囊壁和正常卵巢组织；两组创面出血点均用强生可吸收线缝合止血。

1.3 卵巢功能检测2组患者于术前月经第三天、术后第一次、第三次、第六次月经第三天空腹9∶00左右抽取静脉血，检测血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、雌二醇(estradiol，E2)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)及抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)水平。同时由2名高年资超声科医师经阴道超声检查(由美国GE公司—LOGZQ5彩色多普勒超声仪，探头频率5 MHz)双侧卵巢2～10 mm基础窦状卵泡数(antral follicle count，AFC)和卵巢体积。如果符合FSH>10 U/L或E2>293 pmol/mL或FSH/LH>3或AMH≤1.1 ng/mL或AFC≤5～7个中任何一个指标均提示卵巢储备功能下降,如果符合连续2次FSH>25～40 IU/L提示卵巢功能衰竭[4-5]。

2 结果

2.1 2组患者手术效果比较2组患者切口愈合级别全部为甲级。研究组和对照组患者在手术时间、手术前后血红蛋白下降量和住院天数的比较上差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 2组患者术前、术后卵巢激素水平的比较术前2组各项指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组术后1、3、6个月与术前相比，E2和AMH下降显著，FSH和LH升高显著，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组术后1、3、6个月的FSH、LH、E2和AMH水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组中无患者发生卵巢储备功能(ovarian reserve，OR)下降及卵巢功能衰竭，对照组中有8例提示OR下降，但无患者提示卵巢功能衰竭，见表2。

表1 2组患者手术效果比较

2.3 2组患者术前、术后卵巢体积及AFC的比较术前2组左、右侧卵巢体积和AFC比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；2组术后1、3、6个月的左、右侧卵巢体积较术前均缩小，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术后1、3、6个月的AFC个数比较，差异有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

表2 2组患者术前、术后卵巢激素水平的比较

注：与术前相比，*P<0.05； 与研究组相比，△P<0.05。

表3 2组患者术前、术后卵巢体积及AFC的比较

注：与术前相比，*P<0.05； 与研究组相比，△P<0.05。

3 讨论

卵巢子宫内膜异位症是子宫内膜异位综合征中最常见的类型，该病变约占盆腔子宫内膜异位症的17%～44%，其中双侧卵巢病变高达50%，其常以卵巢门为顶点形成与周边组织的粘连，从而引起较高的不孕率[1]。另外，随着女性月经周期改变,卵巢子宫内膜异位病灶也出现反复出血和破裂，导致囊肿壁组织严重纤维化增生,表现为异位囊肿壁和卵巢皮质界限不清，易导致卵巢子宫内膜异位囊肿剥离术中剥离困难、卵巢组织损伤严重及出血增加等现象。

腹腔镜因其创伤小、视野广等特点，现已成为卵巢子宫内膜异位囊肿的首选诊疗方法。但是，腹腔镜下采用的卵巢子宫内膜异位囊肿直接撕拉剥除术常造成卵巢功能损伤[6-7]，以至术后出现卵巢储备功能下降、卵巢早衰及闭经等一系列并发症。近几年，国内外学者对卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后引发的卵巢功能受损问题极其重视[8]，已将如何清除异位病灶同时又能减少正常卵巢组织损伤作为妇科医生的手术目标。

在卵巢子宫内膜异位囊肿不同手术方法对术后卵巢储备功能及术后复发率和妊娠率的影响方面，研究表明腹腔镜下穿刺抽取囊液术及开窗术与囊肿剥除术相比，具有较好的卵巢功能保护作用，但同时具有较高的复发率和较低的妊娠率，对于II型卵巢子宫内膜异位囊肿更倾向于剥除术[9]。目前腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊剥除主要采用直接撕拉法，Li等[10]在研究中发现直接撕拉剥除囊肿对正常卵巢组织具有一定的损伤。除手术方法对卵巢功能具有影响之外，术中创面出血的止血方法也会有一定的影响，妇产科学者对电凝、缝合及压迫3种止血方法对卵巢功能的影响做了对照研究，结果表明缝合止血在止血效果和卵巢功能保护方面最具有优势[11-12]。

本次研究中为了避免术中电器械的热损伤，所有患者均采用了缝合止血。手术剥除过程中，研究组避开直接撕拉剥除，从卵巢子宫内膜异位囊肿和正常卵巢组织之间的病灶间隙入手，首先注入生理盐水将难以分离的间隙打开，然后再行病灶剥除，对照组直接撕拉剥除。本研究结果显示，2组术后1、3、6个月的FSH、LH、E2和AMH水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组中无患者发生卵巢储备功能下降及卵巢功能衰竭，研究组术后1、3、6个月的AFC数量优于对照组(P<0.05)，提示病灶间隙分离后再行腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术具有更好的卵巢功能保护价值。该手术方法操作简单，不需要高精尖的手术设备，手术效果良好，安全性高，对卵巢功能保护作用明确，适合在基层医院大力推广。