联合术式治疗盆底肌功能紊乱所致出口梗阻型便秘150例临床研究

路 明， 杨 博， 刘 扬， 洪 文

(新疆医科大学第一附属医院肛肠科， 乌鲁木齐 830054)

出口梗阻型便秘又称功能性出口梗阻型或直肠排空障碍型便秘，是便秘中常见的一种类型，也是影响患者生活质量的常见疾病，根据其临床表现可分为松弛型和痉挛型，两者可单因素发病也可混合病因引起便秘，两种类型同时存在称为盆底肌功能紊乱。耻骨直肠肌肥厚是痉挛型出口梗阻型便秘的主要表现，它是因耻骨直肠肌痉挛、肥厚造成出口梗阻，进而导致排便困难的一种疾病，在人群中的发病率为2.9%～10.8%[1]。直肠前突为松弛型中常见表现，常伴随耻骨直肠肌肥厚合并存在，共同引起出口梗阻型便秘，而且以女性患者较为多发。此两种类型的出口梗阻型便秘保守治疗效果参差不齐，并反复发作，严重影响患者生活质量，本研究采用外科手术治疗盆底肌功能紊乱所致出口梗阻型便秘，并对其疗效进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年4-10月新疆医科大学第一附属医院肛肠科经肛门检查确诊为盆底肌功能紊乱(耻骨直肠肌肥厚合并直肠前突)所致的出口梗阻型便秘女性患者150例，年龄22～55岁，中位年龄34.6岁，病程2～5年。所有患者的术后随访排便情况均采用Longo ODS评分[2],随访同时统计患者有无并发症出现。

1.2 检查方法入院前门诊行直肠指诊和肛门镜筛查结果为盆底肌功能紊乱，让患者行排粪造影和肛门直肠测压。所有入院患者均完善肛门直肠相关检查，以明确诊断并排除其他器质性肛肠病变。直肠指检时可触及直肠前壁有一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区，可感到肛管的张力增高，直肠骶尾部曲角加深，耻骨直肠肌肥厚，嘱患者做排便动作时，本应松弛的肛门直肠环不松弛或反收缩[3]。排粪造影结果可见明显的“搁架征”及“鹅头征”，行肛门直肠压力测定，并完成Longo ODS评分。纳入标准：(1)采用2006年美国修订的RomeIII[4]功能性便秘诊断标准：必须至少满足下列2条：①至少1/4的排便伴排便费力；②至少1/4的排便，粪便为块状或硬便；③至少1/4的排便伴有大便不尽感；④至少1/4的排便有肛门直肠阻塞、嵌顿感；⑤至少1/4的排便需要手辅助排便；⑥每周排便次数少于3次。(2)不使用通便药物时很少有软化粪便。(3)不符合肠易激综合征(IBS)诊断标准。至少出现上述2种症状不少于6个月，近3个月症状明显，符合上述诊断标准。(4)行排粪造影检查，所有患者的造影结果提示直肠前突为中度或重度(分度等级：轻度<5～15 mm，中度16～30 mm，重度>30 mm)。

1.3 手术方法术前第1天睡前给予患者清洁灌肠，麻醉方式行骶管神经阻滞麻醉。患者取截石位。给予肛周消毒并铺巾,轻度扩肛,于直肠阴道隔做弧形切口，用艾利斯钳将皮肤向两侧提起，将直肠阴道隔横形切开，组织剪锐性解剖分离，暴露肛管直肠前壁基层，分离至肛提肌，在游离时需注意避免进入Douglas窝。将会阴浅横肌和两侧肛提肌边缘向中间折叠靠拢并行间断缝合，右手食指指诊时感到直肠前壁薄弱区消失为止。修剪除去阴道后壁多余的粘膜，间断缝合阴道粘膜，重建直肠阴道隔，逐层间断缝合会阴部重建会阴中心腱，于肛管骶尾部处距肛缘3 cm处做放射状切口，左手食指通过肛管将耻骨直肠肌向骶尾部轻推，右手持小弯钳钝性分离耻骨直肠肌，并挑起部分耻骨直肠肌行部分切断松解，电刀电凝止血，适当扩肛，观察无明显活动出血后，采用3-0可吸收线对放射状切口皮肤缝合，并包扎固定。

1.4 术后处理术后给予抗炎、止血治疗 4 d。嘱患者由流食逐渐过渡为正常饮食，辅助通便药物预防大便干结，患者每天便后行创面清洁换药，太宁栓塞入肛门保护，复方多粘菌素B软膏涂抹创面表面。

1.5 观察指标对患者的术前术后排便时间进行观察记录，行直肠肛管测压，并对患者术后1、6、12个月进行随访，统计患者排便情况。

1.6 随访分别于术后1、6、12个月对所有患者进行随访，随访方式包括电话、微信、数据云问卷及门诊复查，进行Longo ODS评分问卷记录，并统计患者并发症发生情况。

2 结果

2.1 手术前后患者排便时间、Longo ODS评分及肛门直肠测压的对比患者排便时间较术前明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，患者术后Longo ODS评分明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。术后肛门直肠测压结果发现，患者排便时的反常收缩较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。肛门直肠测压指标结果显示，患者术后肛管舒张压、肛管最大收缩压、肛管静息压较术前明显改变，差异有统计学意义(P<0.05)，术后患者的直肠静息压与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表1 患者术前与术后排便时间、Longo ODS评分、 反常收缩比较

表2 术前及术后患者肛门直肠测压结果对比(mmHg, ±s)

2.2 术后随访排便情况比较分别于术后1、6、12个月对所有患者进行定期随访，结果显示，术前、术后患者的排便情况差异有统计学意义(P<0.05)，随访过程中所有患者均未出现肛门大出血及肛门失禁等并发症，结果见表3。

表3 术前术后患者排便情况比较(分， ±s)

注：对于近期、远期时间目前无统一划分标准，据临床试验设计定为：6个月及以上为远期。

3 讨论

按盆底和肛门括约肌解剖结构与生理功能的病理变化，可将出口梗阻型便秘分为盆底肌失弛缓综合征和盆底肌松弛综合征两类，盆底肌失弛缓综合征包括内括约肌失弛缓症、耻骨直肠肌痉挛、耻骨直肠肌肥厚，后二者又称为耻骨直肠肌综合征；盆底肌松弛综合征包括直肠前突、直肠黏膜内脱垂、直肠脱垂、直肠内套叠等。耻骨直肠肌综合征在出口梗阻型便秘的病因中是一种较为常见的类型，美国学者Wasserman起先提出了这种概念。也有部分学者称之为耻骨直肠肌肥厚症，其病因是由于耻骨直肠肌纤维增粗增大、肌组织肥厚，造成盆底出口梗阻，进而导致进行性排便困难的一种疾病[5]，在人群中的发病率为2.9%～10.8%[6]。精神紧张也有可能是导致参与排便的耻骨直肠肌痉挛、 反常收缩(失弛缓)，直肠前突为盆底肌松弛综合征中常见病因，常与耻骨直肠肌肥厚同时存在，引起功能性便秘，造成排便受阻、困难。目前临床上的治疗方法主要分为非手术保守治疗和外科手术治疗两大类。非手术治疗是目前轻度耻骨直肠肌综合征的首选治疗[7]，但是大部分患者保守治疗效果欠佳,不能很好改善便秘情况,少数便秘症状较轻的患者可改善症状，但容易复发。部分患者因长期反复服用导泻药物导致便秘反复及加重合并出现其他引起便秘的诱因,如直肠黏膜内脱垂加重、直肠前突加重等，由于治疗方法不统一，治疗效果的不确定性，国内外学者对盆底肌功能紊乱进行了更多的探索，未有较为统一的治疗方案。通过手术方式解决问题的目的是从根本上纠正造成盆底肌功能紊乱的病因，并解决、预防其与其他原因造成的更严重的便秘情况。

本研究通过经会阴入路修补术合并耻骨直肠肌松解术解除盆底肌功能紊乱造成出口梗阻,解除粪便到达肛管形成的搁架征及直肠前壁突向阴道后壁所形成的鹅头征,有效地缩短了患者的排便时间，术后肛门直肠测压结果发现患者的排便时反常收缩比术前明显改善(P<0.05),说明患者术后耻骨直肠肌痉挛增厚情况得以改善，排便时减少了肌肉的异常收缩，反常收缩减弱，有效改善了患者排便费力情况。本研究结果还显示，术后患者肛门直肠测压指标中肛管舒张压、肛管最大收缩压、肛管静息压较术前有明显改变(P<0.05)，说明通过手术治疗后改善了肛管肌群在排便时的肌肉异常活动,利于排便时肛门肌群协调促进排便,改善肛管的顺应性,既不影响肛门括约肌的正常括约能力，还可避免出现肛门失禁。本研究中所有患者直肠静息压无明显改变,与术前相比差异无统计学意义(P>0.05),说明该手术有效保护直肠顺应性,对直肠容量敏感性未产生影响变化。综合上述客观指标，提示联合手术对恢复肛门正常功能、减少出口梗阻因素、改善盆底肌群功能、治疗出口梗阻便秘效果是十分肯定的，本研究结果与国内其他研究结果一致[8-13]。

本研究显示，患者术后1、6、12个月排便情况均优于术前，差异有统计学意义(P<0.05),说明术后疗效是肯定的。在随访过程中均未出现肛门大出血、肛门失禁等并发症。远期患者(术后6个月以上)排便评分较术后1、6个月评分较高，说明部分患者仍有复发或者其他因素致便秘复发。

综上，无论是从近期手术效果还是远期疗效，会阴入路修补术合并耻骨直肠肌松解术对因盆底肌功能紊乱所致出口梗阻型便秘疗效十分明确，能够有效改善盆底肌功能紊乱情况，并缓解出口梗阻，改善患者排便困难情况。该术式具有创伤较小、容易操作、方便、术后并发症少、疗效较好的特点,对保守治疗欠佳的盆底肌功能紊乱的便秘患者是首选治疗方案。由于该病后期常伴随其他疾病造成出口梗阻便秘的综合病因，会阴入路修补术合并耻骨直肠肌松解术远期效果可能不佳，今后需更进一步的探索研究。