基于风险管理的医院内控模式研究与推广

风险通常是指潜在事项的发生对目标实现产生的影响。内部控制是单位为了防范和管理经济活动风险而建立的内部管理系统，具体体现为各项内部管理制度以及落实制度所需的控制程序和措施。从动态上讲，内部控制是单位通过制定制度、实施措施和执行程序，为实现控制目标而应对风险的自我约束和规范的过程。本文以邵阳市中西医结合医院为例，从预算、合同、收支、建设项目、资产、采购等方面进行风险的评估，将风险管理融入到内部业务流程中，根据各项业务的特点查找风险点，然后确定风险点，将风险等级划分为重大风险、重要风险和一般风险，根据不同的风险等级列举出详细的风险清单，选择风险承受、风险规避、风险分担、风险降低等风险应对策略。根据确定的风险点，风险等级和风险应对策略，修改和完善工作流程和经济业务流程，提出风险管理控制措施。

2014年10月，党的十八届四中全会通过的《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》的一项重要改革举措，就是在行政事业单位范围内全面开展内部控制建设工作。2015年12月，《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》中提出于2016年底前完成内部控制的建立与实施工作。2016年财政部制定并印发了《关于开展行政事业单位内部控制基础性评价工作的通知》，决定以量化评价为导向，开展单位内部控制基础性评价工作。2017年制定并印发了《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》，规范行政事业单位内部控制报告的编制、报送、使用及报告信息质量的监督检查等工作。2017年11月24日，财政部印发了《政府会计制度—行政事业单位会计科目和报表》，自2019年1月1日施行。从国家一系列的会计制度改革来看，强调了内部控制制度的重要性。

邵阳市卫计委的纪委于2018年3月开始对邵阳市中西医结合医院进行了为期三个月的检查，并对检查的项目及发现的问题列出了清单，医院对检查存在的问题列出了整改清单、措施清单及责任清单。邵阳市委第六巡视组于11月1日至12月31日对全市的卫生系统进行了巡视检查，也对邵阳市中西医结合医院检查的项目及发现的问题列出了清单，医院进行基于风险管理的内部控制规范化建设的研究已经提到了日程上。

2019年1月，医院领导班子研究决实施《医院内部控制规范体系建设》的决议，并成立了领导小组，由唐红兵院长任组长，肖坚、申健亮、周碧源、李文静任副组长。领导小组全面负责医院内部控制规范体体系建设工作的实施。

由申健亮副院长分管内部控制规范体系建设工作，确定由财务科牵头，由经管科配合，抽调谢玲、杨凌华、伍卫芳、孙绍勇、曾小云、谢心阳、曾喜临、刘迷。由谢玲、杨凌华负责医院内部控制建设的应用指引，伍卫芳负责医院内部控制建设的研究与撰写，将医院分为临床片区（口腔科、骨伤一区、骨伤二区、五官科、心血管科、脑病科、糖尿病科、肛肠科、脑外科、推拿科、急诊科、妇科、外科、ICU、手术室、麻醉科、门诊部、皮肤科）、医技片区（放射科、检验科、针炙科）、药品片区（药剂科、制剂室、西药房、中药房）、功能片区（功能科、供应室、病案室）、后勤片区（设备科、基建科、保卫科、信息科、后勤科、体检科、司法办、社区科、拓展部、食堂）和管理片区（院长、书记、副院长、纪检书记、工会主席办公室、院办、党办、人事科、医务科、经管科、医保科、内审科、护理部、财务科、控感科、质控科、绩效考核办、司法鉴定所）。伍卫芳负责管理片区、孙绍勇负责临床片区、曾小云负责医技片区、谢心阳负责药品片区、曾喜临负责后勤片区、刘迷负责药品片区，各个片区负责人要充分利用各种资源开展宣传活动，并组织内部控制培训，并要落实到每一个人，调动全院的积极性。

一、开展内控建设的步骤

（一）根据医院实际的情况，并结合纪委发现的问题，制订出详细的符合医院发展要求的工作方案，报医院内控领导小组批准。并且传达到医院每一个部门，并组织全体人员认真学习。根据医院“三定”规定，对医院的预算业务、收支业务、采购业务、资产管理、建设项目、合同管理的工作流程进行梳理。按照业务实现的时间和逻辑顺序，将各个业务中的决策机制、执行机制和监督机制融入到业务中的每个环节，细化业务流程中各个环节的部门和岗位设置，明确其职责范围和分工。将确定的管理流程和业务流程优化方案，报领导小组批准。

（二）根据医院业务特点查找风险点，系统分析经济活动风险，从各個业务所面临的内外部环境入手，运用多种手段进行风险的定性和定量评估。

（三）依据业务流程梳理，对机构设置和岗位设置进行具体分析，从业务角度评估特定风险，找出可能造成医院经济利益流出的风险点。组织相关人员（或外聘专家），对梳理的业务流程和查找到的风险点进行研究，确定风险点和风险等级。根据确定的风险点，提出整改措施，报内控领导小组批准。

（四）对已经识别的风险进行定性风险、定量分析和进行风险排查，确定风险等级，制定出相应的应对措施和整体策略。

（五）根据确定的风险点、风险等级和风险应对策略，组织相关人员修改和完善工作流程和业务流程，提出风险管控措施。建立和健全内部监督机制。明确各相关部门或岗位在内部监督中的职责权限，规定内部监督的程序和要求。

（六）完成以上工作后，财务科负责制定本医院的《内部控制规范手册》，报医院内控领导小组审核批准后，以内部规章制度的最高形式发布，在医院内部试行。

二、内控建设的具体实施内容

（一）工作方案

1.时间：2018年6月1日到2019年5月31日

2.将医院的预算业务、收支业务、采购业务、资产业务、建设项目业务和合同业务与财务管理相结合，将业务控制嵌入信息系统之中，以实现内部控制的程序化和常态化。

3.采用量化评价的方式，科室层面和业务层面评价指标分别为60分和40分，合计100分。

4.科室层面60分为：内部控制建设启动情况14分;科室主要负责人承担本科室内部控制是否建立与实施责任情况6分;对权力运行的制约情况8分;科室内部控制制度完备情况16分;不相容岗位与职责分离控制情况6分;内部控制管理信息系统功能覆盖情况10分。

5.业务层面40分为：预算业务管理控制情况7分;收支业务管理控制情况6分;采购业务管理控制情况7分;资产管理控制情况6分;建设项目管理控制情况8分;合同管理控制情况6分。

6.每个片区的负责人将片区的科室层面和业务层面的分数汇总，如某科室不涉及某类业务，导致某项指标不适用的，其得分需要换算，换算公式如下：评价得分=参评指标得分/（100-不适用指标分值）*100分。

7.每个片区的负责人要将本片区的风险点、风险等级和风险应对策略与科室负责人沟通后，列出清单，统一进行修改和完善。

8.根据修改和完善的制度，制定《医院内部控制手册》，报内控小组审核批准后下发。

（二）梳理工作流程，查找风险点并确定风险等级

1.预算业务：严格按照国家的规定执行

2.收支业务风险点

（1）现金管理不到位，签字审批手续不齐，会计审核不严，现金支出随意。

（2）个人往来未及时追缴，对公往来帐款未及时清理。药品发票送来就挂在了单位往来应付款上。

（3）有白条领取劳务报酬的现象。

（4）会计记录错误较多，凭证做错的未及时纠正，出纳进行银行对帐。

（5）财务制度没有追责机制，财务报帐制度不规范。

（6）差旅费报帐不规范。

（7）食堂报帐部分是领条，无正式发票，拨付款无具体规定，无成本核算，对公支出没有转帐。

（1）风险等级：重大风险

3.采购业务风险点：食堂采购流程有漏洞

（1）风险等级：一般风险

4.资产管理风险点：固定资产清理不到位

（1）风险等级：重大风险

5.建设项目风险点：未及时办理工程结算和财务决算

（1）风险等级：重大风险

6.合同管理风险点： 跟自然人签合同

（1）风险等级：重要風险

（三）根据确定的风险点和风险等级，提出整改措施

1.收支业务

（1）严格按经费报销程序、发票报销要求经费结算方式开支。所有现金，除核定的现金库存限额外，其余必须及时存入银行，与各单位对公经济往来，必须通过银行转帐结算。1000元以上的（含1000元）必须经银行转帐支付，不超过1000元的零星开支可从单位核定的现金库存限额中支付，其他一切支出必须从开户银行提取。

（2）个人与医院之间的往来帐，由财务科通知当事人，限期进行清缴。

（3）对于与外部其他单位之间的往来帐，无论是债权还是债务，一律重新梳理。同时，在清理及清缴过程中，责任到人。指定当时的经办人为责任人，负责理清所有资金往来事项，并限期收回个人和单位所欠我单位的款项。

（4）坚决杜绝白条领取报酬的情况，非特殊情况不能从财务借钱。

（5）严格报帐审批程序，每张票据要求支出事实理由清楚，经手验收人员签字→财务科长审核→分管科室领导审批→主管财务领导审批→主要负责人审批→出纳方可支付（后勤采购未购合同的临时性采购也需经财务会审）。

（6）会计人员必须根据财务制度的规定每月与银行进行对帐，并要求财务科长做好监督核查工作，对于与银行之间存在的未达帐，要求会计主管逐笔进行说明并交由财务科长进行审核确认。

（7）把财务、后勤、设备、制剂、基建等纳入经常性监督检查内容，由纪检监察部门定期对差旅费用管理、公务接待、公车管理等情况进行检查。

2.采购业务

（1）后勤科科长为食堂第一责任人，要加强食堂日常管理和食品安全管理。物品采购必须有购物发票，购物需两人同行，发票必须经采购员、仓管员、厨房共同签字后报食堂管理员审核，后勤科科长复核，再交财务科审核按医院的财务规定进行报销。天然气采购由食堂负责人提出申请，财务科对公转帐至煤气公司 ，由食堂人员充卡后，交由后勤人员验收签字，再按报帐流程审批报帐。

（2）取消单独建立的食堂收支帐户，食堂财务由医院财务科统一管理，每月提供食堂财务报表，收支两帐，盈亏帐目清楚。

（3）凡食堂购买的各类物品都需凭发票报帐，完善审批流程。

（4）食堂所有对公支出一律转帐。

3.资产管理

（1）有序推进固定资产清查工作，聘请专业会计师事务所团队对我院固定资产进行一次彻底清查，对使用超过年限的固定资产进行集中报废处置，对正在使作的固定资产进行全面清点、核查，对新购置的固定资产进行登记造册。

（2）规范药品、设备、后勤物资采购入库登记手续，及时督促供货单位开具发票，正确处理应付款明细。

4.建设项目

成立在建工程清查小组，具体负责在建工程清算工作。建立、健全本单位基建管理制度，对于基建项目均需按招标程序进行，所有流程必须符合国家有关法规政策要求，及时进行工程竣工验收，办理工程结算和财务结算。

5.合同管理：已取消跟自然人签订的合同。

（四）修改和完善工作流程和业务流程

1.预算业务

（1）财务科设立预算管理岗→医院内部各业务部门提交的预算建议数及基础申报数据→ 交各业务科室归口管理部门和财务科审核→核对该业务科室当年预算执行情况以及项目细化程度是否符合有关预算管理政策。

（2）预算管理岗→收到财政部门（或上级部门）的年度预算批复后→负责医院内部预算批复工作→在本年度预算总额控制范围内，及时细化分解本年度内部预算指标→预算的追加和调整报主管部门审核后报同级财政部门审批→各业务科室应根据已批复的预算提出申请，不得超出可用指标额度，必须将指标额度、支出事项和执行申请一一对应

（3）预算执行申请提出后→由归口管理部门和财务科预算岗进行审核，按医院规定的权限进行审批通过后→各业务部门才能办理业务事项及后续的报销→会计审核岗进行凭证、票据等方面审核→出纳办理具体的资金支付。

（4）财务科建立预算执行分析机制→定期由财务科通报各部门预算执行情况，传达近期国家及上级有关部门出台的财务制度及规定。

（5）预算岗进行决算分析和绩效管理→建立“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用”的全过程预算绩效管理机制。

（6）对于建设工程、大型修缮、信息化项目和大型物资采购等重大事项→在预算编制环节采取立项评审的方式。

2.收支业务

（1）财务科设置收入会计归口管理各项收入并进行会计核算→确保不相容岗位相互分离：收款和会计核算、支出申请和内部审批、付款审批和付款执行、业务经办和会计核算→定期检查收入金额是否与合同约定相符→对应收未收项目应当查明情况，明确责任主体，落实催收责任→定期与负有征收义务的部门进行对帐，及时检查并作出必要的處理→根据收入预算、所掌握的合同情况→对收入征收情况的合理性进行分析→判断有无异常情况。

（2）出纳应明确支出事项的开支范围→支出事项的开支标准包括外部标准和内部标准→外部标准是指国家或者地方性法规制度规定的标准，如人员工资标准、差旅费报销标准等→内部标准是指在国家有关法规允许的范围内，根据单位实际制定的标准，如接待费标准、食堂用餐标准等→办理资金支付前应当全面审核各类单据→重点审核单据来源是否合法→内容是否真实、完整→使用是否准确→是否符合预算→审批手续是否齐全。

（3）支出的审批权限

①500元以下由财务科长审核→分管科室领导审批→主管财务领导审批。

②500元——1000元由财务科长审核→分管科室领导审批→主管财务领导审批→医院主要负责人（院长和书记）审批。

③1000元以上由财务科长审核→分管科室领导审批，主管财务领导审批→医院主要负责人（院长和书记）审批。

④大额资金支付必须按照医院制定的“三重一大”的制度实行集体决策或联签。

（4）报销流程：经手验收人员签字→财务科长审核→分管科室领导审批→（招待费、宣传学习费、后勤采购未签合同的临时性采购参照财务会审制度进行会审）→主管财务领导审批→主要负责人（院长和书记）审批→制单会计编制会计凭证→出纳确认凭证无误后方可支付。

（5）报销支付

①1000元以下的零星开支从医院核定的现金限额中支付。

②1000元以下（包括1000元）必须经银行转帐支付。

（6）财务科应当按照规定办理资金支付业务→签发的支付凭证应当进行登记→根据支出凭证及时准确登记帐薄→涉及合同或者内部签报的，应当要求业务部门提供与支出业务相关的合同或内部签报作为帐务处理的依据。

①支出凭证应当附反映支出明细内容的原始单据→并由经办人签字或盖章→超出规定标准的支出事项应由经办人说明原因并附审批依据。

（7）财务科应定期编制支出业务预算执行情况分析报告→对于支出业务中发现的异常情况，应及时采取有效措施。

（8）财务科应指定专人负责债务管理→做好债务的会计核算和档案保管工作→加强债务的对帐和检查控制→定期与债权人核对债务余额，进行债务清理，防范和控制财务风险→确保债务管理与资金支付、债务管理与债务会计核算、债务会计核算与资金收付等不相容职务相分离。

（9）医院应当建立举借和偿还债务的审批程序→大额债务的举借和偿还属于重大经济事项→应当进行充分论证→并由医院领导班子集体研究决定后→按国家有关规定履行报批手续。

（10）财务科按照规定设置票据专管员，设立票据台帐，做好票据的保管和序时登记工作。

3.采购业务

（1）采购工作流程：先预算→后计划→再采购

（2）对采购申请进行内部审核→按照规定选择采购方式→发布采购信息→对采购业务进行记录→妥善保管采购预算与计划、各类批复文件、招标文件、投标文件、评标文件、合同文本、验收证明等相关资料→根据规定的验收制度和采购文件→由指定部门或专人对所购物品的品种、规格、数量、质量和其他相关内容进行验收，并出具验收证明→定期对采购业务信息进行分类统计，并在内部进行通报。

（3）对采购进口产品、变更采购方式等要先进行内部审核，报主管部门审批同意后报同级财政部门备案。

（4）食堂采购验收由后勤1人、食堂1人、大师傅1人，共3人一起进行采购验收。天然气采购由食堂负责人提出申请，财务科对公转帐至煤气公司，由食堂人员充卡后，交由后勤科人员验收签字。

4.资产管理

（1）财务科每年对医院的货币资金、存货、固定资产、无形资产、债权、对外投资等资产进行核查盘点→做到帐实相符→对债权和对外投资项目实行专人跟踪管理。

（2）财务科设资产管理会计对医院配置、使用和处置国有资产→报主管部门审批同意后报同级财政部门备案→未经批准不得自行配置资产→利用资产对外投资、出租出借和担保等应当进行必要的可行性论证→并提出申请→经主管部门审核同意后→报同级财政部门审批→对于固定资产→应当建立卡片帐（实行信息化管理的按信息系统要求处理），在卡片帐上明确资产的使用人、存放地、购买地、使用寿命、资产价值等内容→对固定资产应当贴上标签→标签的内容与卡片帐类似→建立资产信息管理系统→做好资产的统计、报告、分析工作→实现对资产的对态管理→贵重资产、危险资产、有保密等特殊要求的资产→应当指定专人保管、专人使用→并规定严格的接触限制条件和审批程序。

（3）出纳不得兼管稽核、会计档案保管和收入、支出、债权、债务帐目的登记工作→严禁一人保管收付款项所需的全部印章→财务专用章应当由专人保管→个人名章应当由本人或其授权人员保管→负责保管印章的人员要配置单独的保管设备→并做到人走柜锁。

（4）财务科应当指定不办理货币资金业务的会计人员每年或不定期抽查盘点库存现金→核对银行存款余额→抽查银行对帐单、银行日记帐及银行存款余额调节表→核对是否帐实相符、帐帐相符→对调节不符，可能存在重大问题的未达帐项应当及时查明原因，并按照相关规定处理。

（5）医院对外投资→应当由医院领导班子集体研究决定→设置对外投资会计岗→确保对外投资的可行性研究与评估、对外投资与执行、对外投资处置的审批与执行等不相容岗位相互分離→加强对投资项目的追踪管理→及时、全面、准确地记录对外投资的价值变动和投资收益情况→建立责任追究制度→对在对外投资中出现重大决策失误、未履行集体决策程序和不按规定执行对外投资业务的部门及人员→应当追究相应的责任。

5.建设项目

（1）医院应建立与建设项目相关的议事决策机制→决策过程及各方面意见应当形成书面文件→与相关资料一同妥善归档保管→建立与建设项目相关的审核机制→项目建议书、可行性研究报告、概预算、竣工决算报告等应当根据国家规定委托具有相关资质的中介机构进行审核→出具评审意见。

（2）按照审批单位下达的投资计划和预算对建设项目资金实行专款专用，严禁截留、挪用和超批复内容使用资金→准确掌握建设进度→按照规定办理价款结算。

（3）经批准的投资概算是工程是工程投资的最高限额，如有调整，应当按照国家有关规定报经批准。

（4）建设项目竣工后→应按照规定的时限及时办理竣工决算→组织竣工决算审计→并根据批复的竣工决算和有关规定→办理建设项目档案和资产移交等工作→建设项目已实际投入使用但超时限未办理竣工决算的→，医院应根据对建设项目的实际投资暂估入帐→转作相关资产管理。

6.合同管理

（1）合同订立时→应先调查→谈判后拟定→再审核→最后才能签署。

（2）合同履行时→对履行情况进行监督→对合同价款结算要按规定进行。

（3）合同登记归档→对合同登记进行管理，统计、分类和归档→合同文本统一分类和连续编号→合同的流转、借阅和归还必须要有审批程序。

（4）合同纠纷的处理→发生纠纷时→应与对方协商→意见一致时签订书面协议→协商无解时→向医院负责人报告→并根据合约选择仲裁或诉讼。

根据修改和完善后的工作流程和业务流程，结合各部门的业务特点，由各个片区的负责人负责本片区的内部控制的汇总，然后由伍卫芳同志编写医院整体的《内部控制规范手册》，报内控小组批准后，以最高规章制度的形式发布后，在医院内部试行。（作者单位：邵阳市中西医结合医院）

立项编号：2018ZD37 项目负责人：伍卫芳