滕州市总额控制下按人头付费方式的实践与思考

闫吉廷

2014年，按照山东省人民政府要求，滕州市启动实施了新型农村合作医疗与城镇居民医保制度整合。自5月份原新农合基金并入居民医保基金后，定点医院支付压力巨大，当年医保基金面临超支风险;原新农合经办机构与定点医疗机构采取按项目付费的结算方式;拨付医院新农合基金不及时，存在延迟拨付、对参加新农合农民报销滞后等现象，参保人员反应较为强烈。为顺利推进城乡居民医保制度整合，妥善解决过程中存在的系列现象和问题。滕州市着力在医保支付方式改革上做文章，借鉴职工医保较为成熟的管理经验和做法，充分利用医保宏观大数据，探索建立了一整套复合式付费方式，并于2015年全面推行实施。其中，对22家镇街卫生院居民医保住院费用实行总额控制下的按人头付费方式，经过近3年的实践，住院次均费用由2014年的2200余元降低至1600余元，个人负担逐步降低，医保基金支出合理，医院稳步发展。

一、主要做法和成效

1.加强预算管理，合理控制支出总量

每年年初，滕州市医保经办机构根据市政府确定的筹资标准，合理编制年度收支预算。首先对当年的基金收入总量做出预算，再按一定比例提取风险基金后，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，分别对当年用于本地市直医院、镇街医院、异地联网住院、异地零星手工报销住院、门诊慢性病、普通门诊和大病保险等费用进行预算。将居民医保基金进行分割，以落实总额控制目标，避免医保基金超支。其中用于本地镇街医院联网支出预计9000万元。

2.充分利用医保大数据，合理确定人次定额标准

滕州市共有22家镇街卫生院，年服务住院近7万人次，住院医疗费总额1.3亿元。

（1）对医院进行分类。根据医院规模、服务能力、服务范围、执业内容、床位设置、专业技术人员等区别，在充分征求医院意见的基础上，将22家医院整体分为6类，其中眼科专科、外科专科、综合服务能力达到二级水平等四家医院各成一类，两个社区卫生服务中心为一类，其余16家为一类。

（2）测算每家医院住院人次。依据上年度住院人次，测算出每家医院月均住院人次及年度内总住院人次。

（3）测算每家医院住院病人次均费用。依据上年度费用发生情况，测算出每家医院住院病人次均费用及分类整体次均费用，在此基础上进行修正，同类别的医院，每高于分类整体次均费用50元的，次均费用在本院实际的基础上减少30元;每低于分类整体次均费用50元的，次均费用在本院实际的基础上增加40元。在此基础上引入调整系数进行依次调整，目的是鼓励控费好的医院，适度压缩控费不好的医院。四项系数分别是：系数一是上年度决算结果;系数二是上年度年次均费用院方实际次均与协议次均比较结果;系数三是本院上年度年次均与往年度比较结果;系数四是上年度考核结果。在数据测算出合理次均费用、住院人次、人次定额标准的基础上，按照系数一至系数四依次进行调整。在系数调整后，确定出每家医院合理的住院次均费用。

（4）测算出每家医院整体报销比例。依据上年度报销比例及政策调整情况，测算出每家医院当年的预计政策报销比例。

（5）测算出每家医院住院次定额标准，用修正后的次均费用乘以报销比例计算出每家医院的次定额标准。

（6）将本镇街住院费用与普通门诊费用挂钩。普通门诊按照每参保人数60元的标准为年度总控上限，超支不补，结余部分用于本镇街住院费用的超支，年度内住院总人次超过10%以内的部分，其中70%使用本镇街普通门诊结余资金补充;年度内住院总人次超过10%～15%以内的部分，使用本镇街普通门诊结余资金补充;本镇街普通门诊没有结余的，超支不补，年度内住院总人次超过15%的，由医院承担。

3.预拨周转金，减轻医疗机构垫支压力

为避免医疗机构因垫支额较大影响运营，年初由医疗保险经办机构根据各医疗机构上年度基金支付额，结合信用等级和年度考核情况，预先拨付1个月的周转资金。有效减轻了定点医疗机构垫支压力。

4.加强日常审核，避免医疗机构降低入院标准

为避免医院降低入院标准，从医保经办机构恶意获得人次定额，医保经办机构应加强日常审核，对费用过低的费用加强审核，对低于一定金额的住院病例要按月上报，对不符合入院标准的费用在当月结算时予以扣减人次定额标准。

5.通过智能审核系统，加强医疗机构费用监控

设定审核36项审核规则和相应阈值，定期对超过阈值或明显低于阈值的费用凭单进行集中审核，结合现场稽查和日常审核，对入院天数较短、住院用药与诊断不符、用药与性别不符、检查治疗占比明显偏高、15日内重复住院、人次人头比超过1.15等违规现象实现了精准化监管，多渠道强控医保费用不合理支出。

6.建立绩效考核机制，将基金拨付与医疗服务水平挂钩

签订《医疗保险服务协议》，将服务质量、费用控制、群众满意度等指标列入考核范围;每年初联合卫计、药监、物件等职能部门进行考核，结合平时和年终考核情况，确定医院考核分值，与医疗机构的实际收益挂钩，与医疗机构次年的次定额标准及住院人次、年度总额控制标准相挂钩，促使医疗机构主动加强管理，提高服务水平。

7.有关数据分析

对22家镇街医院居民医保住院费用实行总额控制的按人头付费方式实行近5年来，以居民医保2014—2018年有关数据为例进行比较分析。

从上表总的数据可以看出，多项指标均有所下降。首先，在物价水平上涨、医疗收费价格调整等背景下，住院次均費用由2014年的1976元下降到2018年的1706元，降幅达14%;其次，平均住院日由2014年的8.56天降至6.56天。

通过总额控制下的按人头定额医保付费方式的调整，通过激励约束并重机制的建立，细化调整系数，医院管理层意识到医保费用控制的重要性，管理理念发生根本性转变，由过去的关注费用增幅转换为关注费用指标，在院内绩效考核时，不再以科室总收入作为主要考核指标，而是以费用指标作为考核指标;医院内部主动加强管理、控制医保费用不合理支出，实现了定点医院由2014年度的医保定额超支到2018年度结余留用的转变，确保医、保、患三方满意。