伴血管变异的腹腔镜右半结肠癌根治术个体化手术入路的多学科临床探讨

汤思哲 王仆 田斐 李鸿立 李绪彬 李金茹 孔大陆

目前腹腔镜结肠癌根治手术已广泛开展，腹腔镜全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）/D3 根治术是安全可行的。CME/D3 根治术要求高位结扎系膜血管，但右半结肠血管的解剖变异复杂多样，是造成术中出血的主要原因，常导致手术时间延长，甚至中转开腹。了解位于横结肠后间隙的中结肠动脉（middle colic artery，MCA）和回结肠静脉（ileocolic vein，ICV）血管解剖变异在腹腔镜右半结肠癌根治术中具有重要临床意义［1］。临床医生可以根据相应血管解剖变异选择个体化手术入路［2］。本研究旨在探讨腹腔镜右半结肠癌根治术的规范化、个体化手术方案，并分享多学科协作体系（multidisciplinary treatment，MDT）的诊治经验。

1 材料与方法

1.1 临床资料

患者女性，55 岁，因间断下腹部疼痛1 个月收住天津医科大学肿瘤医院。体重指数（BMI）为25 kg/m2。腹部查体未触及明显包块。肿瘤标志物检测：CA199：5.91 U/mL，CEA：0.767 μg/L，未见明显异常。纤维结肠镜：回盲部可见巨大肿物，表面凹凸不平，呈菜花样。腹部增强MDCT 提示升结肠肠壁不规则增厚，考虑结肠癌，侵犯浆膜层伴周围多发小淋巴结。术前病理为腺癌。术前临床分期为cT3～4aN0～1。

术前影像学评估发现MCA走行于肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）后方和ICV 直接汇入Henle干（Henle trunk）。具体描述：肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）由腹主动脉发出后向下走行于SMV 后方，其在进入肠系膜后逐步向SMV 右侧移行（图1）。MCA由SMA右侧壁发出后于SMV后方向头侧和右侧上行，由SMV 右侧缘、Henle 干下缘和ICV 左侧缘之间向前穿出，与结肠中静脉（middle colic vein，MCV）伴行，转而下行分出左支和右支（图2）。回盲部边缘静脉汇合而成的ICV，与回结肠动脉（ileocolic artery，ICA）伴行，途中ICA 发出右结肠动脉。ICV脱离ICA后与SMV平行向头侧走行，最后汇入Henle干下缘（图3）。

图1 术前腹部增强MDCT检查结果显示MCA走行于SMV后方

1.2 方法

通过术前影像学评估和术前MDT 讨论，本例患者于2018年3月2日在静脉复合麻醉下行有限中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术［2］。手术采用五孔法。胃大弯中部血管弓外打开胃结肠韧带，沿胃网膜血管向右分离大网膜进入系膜间隙。循胃网膜右静脉（right gastroepiploic vein，RGEV）和右结肠静脉（right colic vein，RCV）显露Henle 干。沿胰腺下缘辨认SMV 后，根部离断Henle 干。取头低位，由术者助手将阑尾和小肠系膜牵向头侧，自后腹膜切开小肠系膜背侧附着部的腹膜。进入右结肠后间隙后，向头侧拓展达到胰头前方。调整为水平体位，将回盲部向尾侧复位。以ICA 及SMV 作为位置参考标志，在其尾侧切开结肠系膜。沿SMV 左侧廓清第203 组淋巴结，根部离断ICA。继续沿外科干向上解剖，MCA 左侧根部离断MCV。显露MCA 后，沿SMA 与SMV 表面廓清第223 组淋巴结，保留MCA 左支。由外侧游离结肠肝曲，继而转向尾侧游离侧腹膜及回盲部，完成整个右半结肠的游离。腹部正中小切口，移除标本。体外行回肠横结肠端侧吻合。肝肾隐窝留置胶管引流，关闭腹腔。

图2 术中照片显示MCA走行于SMV后方

图3 术前腹部增强MDCT血管重建显示ICV直接汇入Henle干

2 结果

患者顺利完成有限中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术。术后恢复良好，无术后并发症，术后第11天出院。术后病理诊断为中分化腺癌伴坏死，侵犯肠壁全层及周围脂肪组织，上、下切端阴性，未见淋巴结转移（0/39）。pTNM分期为pT3N0。免疫组织化学检测：CDX2（+）、CK20（部分+）、CgA（-）、Syn（-）、Ki-67（70%+）、MLH1（+）、MSH2（+）和MSH6（+）。随访至2018年12月31日，未见肿瘤复发转移。

3 讨论

个体化手术是结肠外科未来的发展趋势。开展术前MDT有利于制定规范化、个体化的手术方案，探讨更安全和精准的手术入路，从而使更多患者获益。

化疗科医师：术前新辅助化疗可能具有：肿瘤退缩或临床降期，治疗未发现的远处微转移和观察肿瘤细胞对化疗药物的反应性的作用。但美国国立综合癌症网络（NCCN）指南（2018年）只推荐术前新辅助化疗用于可切除的cT4b期结肠癌患者的治疗。

结直肠肿瘤外科医师：目前结肠癌最有效治疗手段仍为手术治疗，而腹腔镜下手术为首选治疗方式之一。2009年有研究提出CME 技术，主张完整锐性游离结肠系膜和根部高位结扎系膜血管，以获得更大的系膜面积及清扫更多的淋巴结［3-4］。依据中国《腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南（2018 版）》，术前评估或术中探查发现可疑淋巴结转移者，须行D3淋巴结清扫。术前评估或术中探查未发现淋巴结转移者，依据肿瘤浸润肠壁深度决定淋巴结清扫范围：对cT3、cT4a 和cT4b 期结肠癌，须行D3 淋巴结清扫（1A 级证据，强烈推荐）［5］。本例患者的术前临床分期为cT3～4aN0～1，需行右半结肠癌D3 根治术。右半结肠癌D3淋巴结清扫，即中央淋巴结清扫，清扫范围为肠系膜上动脉发出与肿瘤供血相关的结肠动脉（回结肠动脉、右结肠动脉或结肠中动脉）起始部淋巴结（2C级证据，B级推荐）［5］。多项随机对照研究结果已经证实腹腔镜结肠癌根治术相对于开腹手术具有短期疗效优势和相同的长期疗效［6-8］。但右半结肠解剖结构复杂、比邻重要脏器、血管多变异等因素，特别是清扫肠系膜上静脉周围淋巴结、显露胰颈下缘和胃结肠干时，是腹腔镜CME/D3 根治术的难点，容易导致严重出血。

放射科医师：结肠中血管解剖变异度高，目前多数关于MCA 解剖变异的研究，观察指标主要包括MCA的出现率、起点和数目等，而关于MCA的走行轨迹的研究较少。日常临床实践和几乎所有解剖教科书及图谱都显示MCA 走行于SMV 前方。国外有研究报告MCA走行于SMV后方，仅5例［1］。

Kaye 等［9］回顾性研究151 例右侧结肠癌患者术前和术后CT 扫描，发现2 例（1.4%）MCA 走行于SMV后方，其中1 例是由于肠道未发生旋转，SMA 位于SMV右侧，但未提供影像学资料。Stimec等［1］对2011年至2017年两项前瞻性临床试验的507 例腹腔镜或开腹右结肠切除术患者的MDCT 血管造影进行回顾性研究。术前图像分析肠系膜血管走行轨迹，详细测量血管形态，最后手术验证，结果发现4例（0.79%）MCA 走行于SMV 后方。除走行轨迹之外，MCA 的其他形态特征无显著性差异。

Henle 于1868年首先描述了由RGEV 与RCV 汇合而成的静脉干，称为Henle胃结肠干。Descomps于1912年加入胰十二指肠上前静脉（anterosuperior pancreaticoduodenal vein，ASPDV），将其命名为“胃网膜-胰腺-十二指肠-结肠干”。临床实践中，此静脉干属支构成及出现概率的变异较大，且文献对其命名各异。Negoi等［10］主张采用“Henle干”，其由RGEV与一支或多支结肠静脉汇合而成，同时伴或不伴有胰腺静脉，出现率为89.7%。其属支可包括RGEV、RCV、MCV、上右结肠静脉（superior right colic vein，sRCV）、ICV、胰十二指肠下前静脉（anteroinferior pancreaticoduodenal vein，AIPDV）和ASPDV。其中ICV直接汇入Henle干文献较少，国外有研究报道，仅9例［11］。

Ogino 等［12］连续81 例右半结肠癌患者术前3DCT评估右半结肠的静脉解剖，发现2例（2.5%）ICV汇入胃结肠干。Kuzu等［13］解剖111具成年新鲜尸体，观察右侧结肠的动、静脉解剖，发现7 例（6.3%）ICV 汇入胃胰结肠干。Negoi 等［10］的荟萃分析发现，1.9%ICV 汇入Henle 干。由RGEV+ASPDV+RCV+sRCV+ICV、RGEV+ASPDV+RCV+ICV 和RGEV+ASPDV+ICV形成Henle干，分别占1.20%、1.00%和0.90%。

本例患者的MCA 走行于SMV 后方，和ICV 直接汇入Henle干两种解剖变异同时并存，增加了术中出血的可能性。

临床解剖学和组织胚胎学副教授：MCA 走行于SMV 后方的变异是由于人类胚胎期4～6 周（孕6～8周）静脉系统发生复杂的血管生长、吻合和非对称性退化造成的。人类胚胎第5周开始，左卵黄静脉近心段退化消失，右卵黄静脉近心段发育成为下腔静脉的肝段，而左右侧卵黄静脉远心段融合成门静脉，其他节段则塌陷退化消失。早期SMV 由两条静脉干（根）高位合流而成，为MCA 向结肠血管生成时由两条静脉干之间穿过创造了条件。接下来将是右（上）静脉干的萎缩，最终造成MCA走行左静脉干（现在是SMV）后方。这样的分支重塑模式是为适应血流动力学的变化［1］。

结直肠肿瘤外科医师：腹腔镜右半结肠手术入路从初期模仿开放手术的外侧入路，渐趋认同的中间入路，以及尾侧入路、头侧入路等各种新型手术入路也受到临床关注［14］，均有各自的优势和不足。郑民华等［15］认为结合各种入路的优势，运用“联合”入路，可能更有助于使手术安全性、便捷性和肿瘤根治性达到更好的结合。对于右半结肠血管的解剖变异，有必要选择不同手术入路。

Feng 等［16］认为完全中间入路是实现腹腔镜右半结肠CME的理想路径。首先以“被认为”恒定的回结肠血管解剖投影为起步点，在其下缘打开结肠系膜进入右结肠后间隙，是目前最常采用的手术入路［14，17］。ICV 走行发生变异时，无法辨识正确解剖标志，可能进入错误的解剖层次，甚至误伤血管造成出血。尾侧入路以右侧肠系膜根与后腹膜融合成的“黄白交界线”为入口，能够准确进入右结肠后间隙［14］。完全中间入路沿肠系膜上静脉为主线，自下而上解剖血管，清扫淋巴结，进入横结肠后间隙。处理结肠中血管与Henle 干时，若MCA 走行于SMV 前方，可将MCA根部向左前牵拉，有利于头侧暴露和处理Henle 干；MCA 走行于SMV 后方，无论向左侧或右侧牵拉MCA，都会妨碍头侧的后续操作。头侧入路首先打开胃结肠韧带，由头侧的系膜间隙直接进入横结肠后间隙，处理Henle 干和结肠中血管，可消除人类胚胎发育过程中横结肠系膜与胰腺、十二指肠和大网膜形成的融合筋膜和扭转，有利于由头侧向尾侧沿肠系膜上动、静脉清扫淋巴结，减少Henle 干损伤［18］。

有限中间入路充分发挥头侧入路直视下由头侧向尾侧的操作和尾侧入路寻找正确外科平面的优势，再经中间入路自下而上完成外科干清扫和中央血管结扎，最后由内向外完全游离结肠肠管［2］。通过前期头侧系膜间隙和尾侧右结肠后间隙的操作，消除MCA 位于SMV 后方和ICV 直接汇入Henle 干解剖变异对手术的潜在影响。本病例采用头侧-尾侧-中间入路顺序进行腹腔镜右半结肠癌根治术，但腹腔镜结直肠外科医师均应熟悉所有手术入路，对于不同患者的体质、解剖变异和疾病表现通常需要不同手术入路的组合，以便有效实现腹膜后游离、肝曲和横结肠的游离、结扎血管蒂和肠管切除/吻合［19］。

综上所述，通过术前MDT讨论，根据右半结肠血管的解剖变异情况施行个体化手术入路腹腔镜右半结肠癌根治术可以为安全和精准的腹腔镜CME/D3根治术提供保障。