腹腔镜肝切除术后预防性TACE联合软坚消瘤汤治疗肝癌的中远期疗效评价

韩柯鑫 孟宪萌

辽宁中医药大学附属医院中西医结合外科，沈阳 110000

恶性肿瘤是严重威胁人类健康的重大疾病，是当今社会最严重的公共卫生问题之一。流行病学研究显示，我国原发性肝癌发病率位居第4，而死亡率仅次于肺癌及胃癌居第3位，且大部分患者肝癌病理类型为肝细胞癌[1-2]。腹腔镜肝切除术是目前治疗肝癌较为安全的方式，能有效切除肝癌组织，缓解临床症状；但由于肝脏本身解剖形态特殊、肝癌容易发生远处转移，单纯腹腔镜肝切除术往往存在手术难度大、术后并发症多、恢复周期长及生存时间短等诸多不足。因此，探讨新型综合治疗方案的成为目前肝癌治疗亟待解决的关键问题。基于此，本院自2015年以来，开展多学科综合疗法，根据中医经典理论及多年临床实践经验，自拟补气健脾、活血消癥、标本同治的软坚消瘤汤用于腹腔镜肝切除术后肝癌患者的恢复治疗，取得比较满意的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月—12月本院肿瘤科、普外科病房及门诊收治的所有明确诊断为原发性肝癌患者98例，根据患者就诊的自然条件(性别、年龄、身体状况)、肿瘤大小及部位及自身意愿等因素进行配对分组。其中对照组49例，男29例，女20例；年龄54～76岁，平均年龄(65.28±8.54)岁；病程6个月～3年，平均病程(1.21±0.23)年。治疗组49例，其中男31例，女18例；年龄55～75岁，平均年龄(65.94±7.04)岁；病程5个月～3年，平均病程(1.24±0.21)年。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

所有患者影像学检查提示均为左半肝或右肝Ⅴ、Ⅵ段单一病灶；无门静脉或下腔静脉癌栓，未见全身广泛转移，预计生存期>3年；所有病例均经过术前耐受能力综合评估及知情同意告知。排除所有存在自然条件障碍的病例。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方案 2组患者均进行腹腔镜肝切除术，具体手术方式如下：手术操作过程均参照最新手术操作指南进行，手术均在连续硬膜外麻醉加全身麻醉下进行，采用刮吸法断肝技术行肝癌切除术[3]，腹腔镜选用彭氏多功能手术解剖器(LPMOD)，患者取平卧位于肚脐下缘1 cm处小切口建立气腹，10 mm套管置入30°腹腔镜，根据肿瘤位置选择腹腔镜套管位置：位于左肝者于左锁骨中线肋缘下2 cm处置入套管；位于右肝者主操作孔移至剑突下2 cm处，其余基本不变。主操作孔开放后，置入LPMOD进行分离、切割、吸引与电凝等主要手术操作。辅助操作孔位置可根据需要适当调整，除观察孔外，其余操作孔均在内镜观察下完成置入，避免损伤脏器。完成肝组织的切除后，冲洗并吸尽创面冲洗液，常规放置腹腔引流管根，并切除5 mm组织送病理检查，手术过程中要严密止血。如肿瘤位置不明确者，需进行术中超声探查，并画出拟定切线后再进行上述操作。预防性肝动脉化疗栓塞术(TACE)：2组患者均在腹腔镜术后给予TACE术，采用Seldinger法穿刺右股动脉，引入导管鞘导丝及肝动脉导管。参照术中肝总动脉及肠系膜上动脉造影结果选择注射栓塞剂位置，栓塞乳剂选用注射用盐酸表柔比星(辉瑞制药无锡有限公司，国药准字H20000496)30 mg、注射用顺铂(齐鲁制药有限公司，国药准字H37021358)70 mg、氟尿嘧啶注射液(上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31020593)1100 ng混合栓塞肝内病灶，病灶内注射碘化油沉积。术后配合复方甘草酸苷胶囊(北京凯因科技股份有限公司，国药准字H20080006)口服，150 mg/日，3次/日，连续6周。

1.3.2 术后干预 2组均根据患者情况采用抗感染、利尿、护肝、引流及提高免疫力等常规对症支持治疗，同时进行饮食指导及康复护理。治疗组在此基础上，配合自拟软坚消瘤汤，基本组方为柴胡15 g，陈皮20 g，川芎15 g，香附30 g，桃仁10 g，红花10 g，当归20 g，牡丹皮15 g，熟地黄20 g，太子参20 g，白术20 g，甘草10 g，并随证加减。上药水煎取汁，150 ml/次，于早饭前和晚饭后口服，2～3次/日，连续服用12周。

1.4 观察指标与疗效判定标准

术后7～10 d评估2组肿瘤标记物AFP、肝功能(AST、ALT)等指标变化及术后并发症的发生情况；比较2组治疗前后中医证候积分变化；采用Karnofsky功能状态评分(KPS)评价2组生存质量；动态连续随访并观察所有患者术后3个月、6个月、9个月、12个月及24个月的远期生存情况，并绘制生存曲线。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 2组肝功能及AFP比较

治疗前，2组患者肝功能及AFP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组肝功能ASL、ALT均较治疗前上升(P<0.05)，且治疗组AST高于对照组(P<0.05)，ALT低于对照组(P<0.05)；2组AFP均较治疗前下降(P<0.05)，且治疗组显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 2组中医证候积分及KPS评分比较

治疗前，2组中医证候积分及KPS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组中医证候积分显著降低(P<0.05)，KPS评分显著提高(P<0.05)，且治疗组显著优于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 2组患者肝功能及AFP比较

与治疗前比较*P<0.05；与对照组比较△P<0.05

表2 2组患者中医证候积分及KPS评分比较(n=49，分，

与治疗前比较*P<0.05；与对照组比较△P<0.05

2.3 2组术后并发症发生情况比较

2组患者均在术后7～10 d内出现不同程度的并发症，但所有并发症经抗感染、护肝、利尿、穿刺引流等对症处理后均好转，未出现需要介入或二次手术等处理的严重并发症。其中治疗组并发症发生率为10.20%(5/49)，分别为肺部感染3例和腹腔积液2例；对照组并发症发生率则为24.49%(12/49)，分别为胆漏2例，肺部感染5例，胸腔及腹腔积液2例及腹水3例。2组并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组生存曲线比较

治疗组随访期内共死亡4例，复发10例，总生存率为91.84%；对照组共死亡7例，复发15例，总生存率为85.71%。2组患者生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。

图1 2组患者生存曲线

3 讨论

近年来，随着对原发性肝癌病理基础的研究深入、外科手术术式的改良及放、化疗作用靶点的精确，肝癌患者术后生活质量的提高受到越来越多的关注[4]。因此，关于增强手术效果、延缓癌症进展、改善临床症状、减少复发、提高生活质量的多学科综合疗法的探索成为了研究新热点。文献研究[5]表明，中西医结合治疗模式在提高肝癌术后患者临床疗效中具有独特优势。祖国医学在整体观念及辨证论治的指导下，主要聚焦于改善患者临床症状、提高手术治疗效果及放、化疗后生存质量、延长生存期[6]。近年来，对于中西医结合治疗不同类型肝癌的前瞻性临床报道已经屡见不鲜，中医药在防治癌症领域的安全性及有效性也已得到认可[7-8]。

本研究在腹腔镜肝切除术后预防性TACE及常规治疗的基础上，联合应用软坚消瘤汤，方中君药柴胡疏肝行气，熟地黄滋阴补虚，二者合用补肝阴、行肝气；臣药太子参、白术、陈皮益气健脾，补脾实肝；佐药当归、川芎、香附、桃仁、红花、牡丹皮皆为行气活血之品，重在辅佐君臣行气活血、消瘀；甘草为使药，重在调和诸药。诸药合用共奏疏肝行气，活血，软坚消瘤之功。本研究结果显示，治疗组肿瘤标记物AFP、肝功能、中医证候积分、KPS评分及并发症发生率均显著优于对照组，提示软坚消瘤汤在肝癌患者术后恢复肝功能、改善临床症状、提高生存质量、减少并发症方面均有积极作用。