医生最怵头的疾病是哮喘

卓然

科学的进步和医疗条件的改善，让昔日可怕的脑炎、白喉、破伤风和脊髓灰质炎等疾病已成为历史，被人们逐渐淡忘。但癌症、湿疹与哮喘等顽症依然猖獗，尤其是后者。今天每30个孩子中就有一个人罹患哮喘病。如果算上老年患者，哮喘病患者恐怕是中国最大的患者人群了。

在医务界内部早就疯传这样的顺口溜：外科不治癣，内科不治喘，治癣治喘准打脸。意思是说这两种疾病病因不明，极易复发，很容易让医生的口碑受到伤害。

针对这种情况，天津医科大学邀请中华医学会哮喘病专家、海归医学博士俞医生作关于哮喘病治疗的专题报告，希望未来的专科医生们能够摆脱“内科不治喘”的消极影响，在哮喘病的治疗上登上一个新的台阶。

哮喘一词译自古希腊语，原意是“急促的呼吸”，发明者是古希腊医学家希波克拉底。希波克拉底认为正常的人体内有四种体液：多血质，黏液质，胆汁质及抑郁质。如果肺里黏液质过多，就会引发哮喘。希波克拉底不愧是一个聪明的智者，哮喘发作时，气道里确实会有黏液。但是患者的呼吸变得急促，主要还是因为气道变窄了—只剩四分之一的气管空间，当然喘不过气来，为了获取足够的氧气，病人只能使劲地喘息。

“说‘内科不治喘是我们没有抓住哮喘的本质，医生说这样的话，是为自己开脱，实际就是不负责任。”

俞医生单刀直入的开场白，让现场的上千位同行顿时肃静下来，凝神倾听。

尽管希波克拉底两千多年前就揭示了哮喘的发病机理，但直到半个多世纪前我们才对这个病有了比较深刻的认识。气道痉挛只是哮喘的症状，它其实是一种慢性气道炎症。追踪炎症产生的根源，就得从我们人体免疫系统的工作原理说起。

大家知道，当人体遭遇到一些袭击时，细胞会通过几种化合物向免疫系统发出警报，让免疫系统进入备战状态。其中一种化合物跟气道发炎的关系比较密切，叫做白三烯。白三烯能使细支气管平滑肌收缩，使微静脉及毛细血管扩张，通透性增加，它是负责但有些冒失的侦察兵，专门为我们的免疫系统通风报信，拉响警报。

可是，多数警报是白三烯因过度敏感的“谎报军情”，免疫系统又不具备鉴别力，听到报警后立刻行动，气道周围的平滑肌就会收缩，引起气道痉挛，还会增加微血管的通透性，免疫细胞的瞬间集结，导致气道组织开始发炎，哮喘也就在这个时候发作了。

表面上看，搞清楚了哮喘的原因，我们集中力量对付白三烯就好办了。可是问题并没有那么简单。白三烯会影响所有存在白三烯受体的细胞，包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、嗜中性粒细胞、T细胞、B细胞和多功能造血干细胞等，是个很难对付的家伙。

几经失败，白三烯受体拮抗剂第三代药物终于研制成功了。临床实验结果显示，效果不错。它克服药物初期研制的副作用，用这种白三烯受体拮抗剂连续治疗12周，患者很多生理参数都获得明显改善。

俞医生收起讲稿，沉吟片刻说，有权威论文数据说，导致人发生哮喘的原因有300多种，我觉得不止300多种吧，尤其是突发性哮喘，其诱发因素很多时候让人意想不到。我就遇到过这样两个非常少见的病例。

五年前，一位母亲带着自己一岁的孩子前来就诊，说孩子突然发生哮喘，来医院的路上还出现了呼吸困难。

我给孩子检查，却发现他呼吸正常，并无发病迹象。排除病史和误食异物情况后得知，孩子的哮喘是间断发作的，呼吸急促时，喉咙里会发出挺大的声音（哮鸣音）。

我们知道，婴儿哮喘的原因不外乎是肺炎或支气管炎，即下呼吸道感染。喉咙里有异物也可能发生呼吸不畅。此外，他还可能得了某种影响呼吸的系统性疾病，如充血性心力衰竭或重度脓毒症等。检查的结果排除了这几种可能。

得知孩子在躺下时症状明显后，我想到胃食管倒流。得了这种病，疼痛的症状会以哮喘的形式表现出来。看来不一定是呼吸道病症。尽管胃食管倒流在一岁的孩子身上并不常见，但也不能完全排除。

接着又排除几种诱病因素的可能后，我把关注点转移到饮食刺激原因。排除孩子的异常饮食后，我又询问孩子母亲的饮食变化。中国有句民间谚语叫：“没病死不了人”。意思是说，病症的形成，总是有原因的，挖掘病因，擒获致病元凶，既是医生的本职工作，又是衡量医生素质水准的重要标志。

患儿母亲说，自己体弱多病，当然不敢乱吃东西了，连朋友送的高档营养品自己都不敢轻易品尝。我说不著急，你慢慢回忆，哪怕是你觉得无关紧要的事情。

“就是在路边喝一瓶饮料也不行吗？”

“是什么品牌的饮料？”

“就是×××品牌的饮料。”

我如释重负的长出一口气，很可能就是它惹的祸，这个品牌的饮料因勾兑了高剂量的咖啡因，已经被食品安全监督部门收缴了。

我告诉孩子母亲，孩子的哮喘是因为她乳汁中含有饮料中的咖啡引起的，咖啡因会使孩子下食管的压力减弱，进而引起继发哮喘。停止两天母乳喂孩子，他的症状就会消失的，根本无需治疗。

另一个病例是因为给老年患者体检引发的。

那是我接诊的一位曾做过宫颈癌手术的年近七十的宋老太，因腹部疼痛前来就医。在询问后的触诊中并未发现任何异常。患者既不发烧，也没有腹膜炎的症状。X光片显示，患者的腹部并未发生梗阻。不过，靠X光也不能断定一切。老年人身上可能隐藏某种腹部大病，例如阑尾炎、脓肿、坏疽性胆囊等都不会发烧，也没有一般临床表现。

当时，我并未多想就让病人做一个CT造影检查，这种成像技术利用旋转X光拍摄多个图片，以获得腹腔内器官的图像。接受造影CT检查的病人必须喝一种物质，它是碘混合物，味道有点像柠檬。由于碘混合物中的分子含量高，所以，它能在肠壁形成一层保护膜。接下来，我们给病人静脉注射一种碘混合物，以便清楚显示血管的轮廓。进入体内的这些碘混合物减弱了X光的穿透，使发生病变的区域呈现白色，而其周围组织呈现灰色。这些碘混合物通常在数小时后被排出体外。

静脉注射碘混合物有时会很危险，这是因为碘混合物的排泄过程会给肾脏造成负担，而且还会引发危及生命的过敏反应。这种情况每年会发生很多例。那么口服碘混合物有什么后果呢？一般最坏的结果是引起腹泻。但也许人们没有料到，它还可能诱发急性哮喘。

CT检查的结果并未发现异常情况，征得病人和家属的同意后，我决定让她住院，除接受观察外，再继续做更细致的检查。

安排好病人住院还不到一个小时，住院部的护士就跑来找我说，宋老太呼吸困难，希望我过去帮助治疗。

我赶到病房时，宋老太已被送到了监护室。她急促不匀的呼噜声中带有一丝尖锐的喘鸣，这种声音一般是在吸气时由于空气挤过肿胀的声带或喉咙膜所致。可是宋老太的喘鸣是在呼气时发出的。我用听诊器检查她的肺部，她的肺音很清晰。问题可能就出在喉咙上。

脉冲血氧计显示病人的血氧量是90%，问题虽不严重，但也接近临界值。我猜想问题出在碘混合物上，患者估计有过敏反应，因而导致声带和喉咙部组织肿大。

我决定用吸入外消旋肾上腺素为患者进行消炎治疗，吸入的药物使血管收缩，肿胀消退。

作为医生，我当然不能莽撞行事，这种办法即使效果不够理想，也不会给患者带来什么伤害的。拿到药后，我又把上面的说明仔细看了两遍，接着就将药液倒进一个豆荚状的容器里，再将容器绑在氧气面罩上，这样病人在吸氧时就能将雾状的药液吸到肺里了。

宋老太吸过外消旋肾上腺素还不到一分钟，呼吸就变得顺畅起来，紧皱的眉头也舒展开来，全病房的人都露出欣慰的笑容。

俞医生最后语重心长地说，同学们：我建议你们在走上工作岗位后，准确地说从接诊第一个病人开始，就养成随时记录重要病例的习惯，这会让你受益匪浅的。当然，遇到棘手的病例，一定要向师长或同事请教学习。这是成为一名优秀医生必备的素质。

编辑/吕毅