前列腺增生症合并慢性前列腺炎中医体质及证候分布规律探讨*

白强民，张春和，秦华萍，薛 韵，郭付祥，王定国，黄子彦，李焱风

（1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南省中医医院/云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021）

前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性最常见疾病之一，临床表现为进行性排尿困难，并易导致下尿路症状（LUTS），对老年男性健康产生严重的影响。慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）可存在于一生的各个阶段，主要表现以会阴、睾丸及少腹部疼痛，排尿不畅，精神状态欠佳为主，其缓慢的发病过程、顽固的病情特性、反复发作难以治愈的临床特点常常对患者造成了严重的身体及心理影响。此二者是男性患者普遍发生的前列腺疾病。对于BPH合并慢性前列腺炎的诊断需以症状为线索，体征为指导，并结合实验室检查等进行判断。近年来，由于对BPH合并CP发病机理研究的逐渐深入，其临床有效率明显提高。然而，目前对于BPH合并CP，中医学尚无统一的证候诊断标准与治疗规范。本研究旨在调查分析BPH合并CP的中医证候要素，对BPH合并CP中医证候的分布规律进行初探，为今后制定或完善BPH合并CP的中医证型标准提供一定的依据。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 为云南省中医医院男科门诊及住院部就诊且年龄在45～70岁的前列腺增生症患者，收集2018年9月至2019年9月之间符合病例调查标准的有效病例680例，其中合并慢性前列腺炎382例。

1.2 中医证型标准 参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》[1]的BPH及CP中医证候诊断标准及中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》拟定：（1）湿热下注证：主症：尿频、尿急、尿痛；次症：尿道有白色分泌物且有灼热感，尿不尽，阴囊潮湿；舌脉：舌质红且苔黄或黄腻，脉滑。（2）气滞血瘀证：主症：会阴部、小腹部、外生殖器区、耻骨上区、腰骶和肛门周围有疼痛或坠胀感；次症：尿频，尿等待，尿不尽，尿后滴沥，尿刺痛；舌脉：舌质黯或有瘀点瘀斑，脉涩或弦。（3）肝肾阴虚证：主症：腰膝部感酸痛，小腹部感胀痛，五心烦热，头晕眼花；次症：小便短赤，遗精，或阳痿早泄；舌脉：舌红少苔，脉细或沉细。（4）肾阳不足证：主症：畏寒肢冷，腰膝酸痛；次症：尿频，尿等待，尿无力，尿后滴沥，精神萎靡，阳痿，或早泄；舌脉：舌淡苔白或薄白，脉沉或沉迟。具备以上诊断标准中的各证型2项主症及1项次症，结合舌脉象者即可辨证成立。

1.3 纳入标准 （1）年龄在45～70岁；（2）前列腺增生症合并慢性前列腺炎者；（3）符合上述辨证标准者。

1.4 排除标准 （1）年龄在上述范围之外者；（2）无法合作者，如精神病患者；（3）对药物过敏或不耐受者；（4）合并有前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱等疾病者；（5）有盆腔外科手术或外伤史者；（6）非药物疗法适应症者；（7）正在服用可能影响膀胱功能的药物。

1.5 研究方法

1.5.1 证候调查表的制作 《前列腺增生症合并慢性前列腺炎证候学调查表》参照第10版新世纪全国高等中医院校规划教材《中医外科学》[2]及《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）及相关文献制定；中医体质分类与判定参照中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》平和质、阳虚质、阴虚质、气虚质、血瘀质、湿热质、痰湿质、气郁质、特禀质在内的9种体质类型。

1.5.2 调查方法 对BPH合并CP的患者采用《前列腺增生症合并慢性前列腺炎证候学调查表》，由专业的中医或中西医男科医师，对符合标准的研究对象进行问卷调查并作质量控制。调查内容主要分为5项：①一般情况；②主诉及症状；③病史；④体征；⑤实验室等相关检查。一般情况主要包括患者的姓名、年龄、从事行业、自身体质、居住地气候环境、受教育程度等；病史主要包括现现病史、既往史、婚育史和性生活史、用药史（有无药物过敏）、生活习惯等；症状包括BPH合并CP出现的全身症状和局部症状；体征包括中医四诊所得及其他体格检查为阳性的体征。根据四诊结果进行中医辨证分型，辨证标准参照第10版新世纪全国高等中医院校规划教材《中医外科学》及《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）相关内容制定。对回收的调查表建立数据库，并对数据进行整理、归类。

1.5.3 质量控制 ①被调查者认真选择或填写调查表内容；②避免诱导因素；③调查表内容被选择或填写70%以上视为有效，未达70%为无效；④提前与被调查者沟通，保证调查情况真实；⑤根据被调查者的资料和有关行业标准进行证候分型；⑥数据搜集客观广泛，严格按照相应的方法统计分析，确保结果真实。

1.5.4 数据处理与分析 调查结束后，运用SPSS 23.0软件包对调查表进行统计处理，采用描述性分析、相关系数r、构成比等方法统计分析。

2 结果

2.1 年龄 382例BPH合并CP患者其就诊率高峰在45～65岁之间，二者构成比之和为91.37%。该年龄段的患者前列腺炎的发生率较高，可能与工作等原因久坐或性生活相对较频有关，说明该年龄段BPH就诊的患者群中有合并CP的可能性。见表1。

表1 患者年龄构成

2.2 体质 382例BPH合并CP患者以实性体质居多，其中气滞血瘀最多（47.12%），湿热质次之（10.47%），特禀质最少（2.62%）。见表2。

表2 患者体质构成

2.3 泌尿生殖系症状 BPH合并CP患者最常见的泌尿生殖系症状为尿频（85.34%）、尿等待（75.65%）、耻骨上区疼痛（60.21%）；而出现尿末白浊（8.44%）的可能性最小；在性功能障碍方面出现阳痿（50.26%）、早泄（20.42%）。见表3。

表3 患者泌尿生殖系症状频率

2.4 舌象 382例BPH合并CP患者以舌质紫黯（71.99%）为主，其次为淡红（16.50%）；舌苔则以薄白苔居多（78.53%），其次为薄黄苔（9.42%）；舌体舌边瘀斑瘀点为主（71.99%）；舌下脉络以紫暗居多（67.80%），其次舌下脉络有64例正常，占16.75%的比例。见表4、表5。

表4 患者舌质舌苔频率

表5 患者舌体舌下脉络频率

2.5 脉象 382例BPH合并CP患者中以弦脉居多，所占比例为37.17%；其次是涩脉，所占比例26.18%；再次是正常脉象（18.85%）；其余脉象均低于10%。见表6。

表6 患者主要脉象频率

2.6 中医证型 因调查者对辨证的认知不完全一致，为确保调查结果不出错，调查者应根据被调查者的资料和有关行业标准进行正确的证候分型。

前列腺增生患者的证型中与慢性前列腺炎最为密切的为血瘀。主证型中，气滞血瘀证有230例，占60.21%比例；湿热下注证60例，占15.71%；肝肾阴虚证52例，占13.61%比例；肾阳不足证为40例，所占比例最少，为10.47%。见表7。

BPH合并CP患者主证以气滞血瘀为主，夹杂肝肾阴虚者110例（47.83%），夹杂肾阳不足者89例（38.70%），单纯气滞血瘀18例（7.83%）。同时，肝肾阴虚与肾阳不足的92例患者中有72例夹杂血瘀（78.27%），肾虚夹杂血瘀患者共271例（70.94%）。可见，单纯证型少，虚实夹杂多，肾虚血瘀为其常见证型。见表8。

表7 患者中医证候类型构成

表8 230例气滞血瘀证患者合并其他证型构成

3 讨论

3.1 BPH是一种炎症反应性疾病 1937年，有学者提出炎症在前列腺增生症的发生及进展中起到重要作用[3]，因此，对BPH是一种炎症反应性疾病的研究亦越来越多。有研究者[4]通过临床试验证实，前列腺增生症的下尿路症状与慢性前列腺炎有一定关系。Collin[5]通过对一般男性调研显示，16%的男性曾患过急慢性前列腺炎，其中，57.2%患有前列腺增生症，患BPH的男性有38.7%曾患过慢性前列腺炎，前列腺手术后对其标本进行病理检测常有炎症浸润现象。亦有研究发现，炎症的发生与组织的增生有一定相关性[6-7]。根据患者症状进行对症治疗后，大部分患者症状得以改善，说明炎症与增生相互叠加是导致症状缠绵难愈的主要因。由此可见，从流行病学调查、组织病理检测以及临床特点分析等几个方面均可发现BPH常常与慢性前列腺炎合并存在。

3.2 以异病同治基础，以证候体质为核心 异病同治理论[8-10]是中医治疗疾病的重要理论，核心在于寻找相同病机，共同病证，即“证同治亦同，证异治亦异”，内容包括方治同证、药治同证、脉治同证等。《内经》中虽然未见“异病同治”一词，却在多个篇幅中阐述其精要，例如“诸风掉眩，皆属于肝”等经典条文亦表达了异病同治的思想。《伤寒论》中常可见一方多用，例如肾气丸、桂枝汤、抵挡汤等皆可对具有相同病机的多种症状进行治疗。可见，异病同治思想已渗入经方之内涵。在临床应用中，例如血精与子痈虽属不同疾病，若其出现口干口苦、阴囊潮湿、舌红苔黄等症状，则其病机则是湿热下注，需运用清热利湿之法，选用四妙丸治之则是切中病机[11]。因此，在“异病同治”理论下围绕人及前列腺为一个整体的思路下进行辨证施治。

3.3 体质及证候的标准和规范化研究在中医理论研究中尤为重要 吕爱平[12]认为，证候研究的主要内容是采用现代科技的手段与方法，探求证候与临床中有效方剂二者的内在联系，从而指导临床辨证选方，提高临床疗效。而证是诊察和思辨所得，是指各种疾病在发展变化过程中，多种矛盾与各种病理因素综合作用下的整体反应，既有其特殊性又处于动态的变化之中。在认识证候演变规律时亦要结合西医学的相关内容。目前，对于BPH合并CP仍缺乏统一的中医证候学标准。本研究采取辨病与辨证相结合的方法探讨BPH合并CP的中医证型分布规律和特点，对本病的证候学研究及临床治疗提供参考。体质与证有区别，王琦等[13]从界定前提、形成因素、形成特点、表现特点、表达信息、涵盖范围、指向目标、诊查内容、干预目的等9个方面对体质与证候的界定进行了论述，认为中医体质类型是非疾病状态下的生理及病理表现，而证候是疾病状态下的临床类型。

3.4 中医对BPH合并CP无明确命名 前列腺所在位置为任、督、冲等三脉相聚之处，在疾病的发生发展过程中常虚实夹杂，虚而瘀滞从而阻塞水道，日积月累则形成慢性前列腺炎此病。李海松教授[14]认为，肾虚为此病致病之本，湿热瘀滞为病机变化。崔云教授[15]认为，此病亦实亦虚，脏腑涉及肝和肾，致病因素与气滞、血瘀、湿热等关系密切。通过对经典文献整理及当代医家的临床研究，总结出肾气不足是此病的发病基础，气滞血瘀及湿热瘀滞相互兼并。由此可见，此病的3大发病因素为肾气虚弱、湿热内生、瘀血阻滞。前列腺增生症的中医认识主要从肾及膀胱的基本作用为切入点，并围绕《素问·上古天真论》记载“男子七八……天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”之理论展开。肾气亏虚，瘀血阻滞，瘀阻水道，终导致膀胱气化失司。李曰庆[16]认为，本虚标实是此病的病机特点。总结各家经验发现，其基本病机为肾虚与血瘀，最终导致膀胱气化失司。张春和[17]对540例患者进行证候学调查，经统计分析后总结规律，发现肾虚血瘀证所占比例最高，且基于金水相生理论[18]及肝肾同源理论[19]运用肺肾同治法、肝肾同治法辨治前列腺增生症时，亦将伴随慢性前列腺炎的情况纳入其中。秦国政[20]认为，邪毒瘀阻是慢性前列腺炎的病机关键，在老年患者慢性前列腺炎的治疗中亦经常加用黄芪，既能托毒生肌又能补益肾气。两种疾病虽然临床表现有明显差异，但其病因病机密切相关，肾虚血瘀是二者的共同病机。且患者年老体衰，肾气会逐渐耗损，从而使病情反复迁延，终致缠绵难愈。因此，以证候学为中心进行整体治疗，早期干预，防止传遍尤为重要。

通过此研究，从中医学角度进行证候学体质学分析，揭示了临床上BPH合并CP以肾虚血瘀证为主，在崇尚自然疗法的今天，积极挖掘传统医学宝贵遗产，研究开发出针对性强、疗效确切、副作用小的中成药有广阔前景。恰如《本经疏证》所说：“盖其用之之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。”诸法只为增加临床疗效，解决疾患痛苦。