电子及手写病历模式下PBL教学在神经科临床思维培养中的应用

刘宇平，李飞奉，李少明，徐评议，邓惠敏，杨伟文，田作军*

(1.广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510120；2.广州市从化区中医院，广东 广州 510900)

以问题为中心教学法(Problem-Based Learning，PBL)强调“以学生为主体，以问题为中心”，让学生自主学习；在国际上已广泛应用[1-3]；前期研究证实：PBL教学能初步提高见习医生的临床思维能力[4]。电子病历(Electronic Medical Record，EMR)给年轻医生带来了临床思考方面的惰性。PBL在EMR和手写病历(Handwritten Medical Record，HMR)模式下教学效果有无差异尚无报道。因此，本文探讨PBL教学在EMR和HMR模式下对神经科临床思维教学的差异。

一、对象和方法

(一)对象和分组。

将2014年1月至12月在广州医科大学第一临床学院神经内科实习的2010级临床专业93名学生随机分为PBL-EMR组(32人)，PBL-HMR组(30人)和床边教学法(Bedside-Based Learning，BBL)-HMR组(31人)，由专人分别采用PBL或BBL方法带教并考核结果。

(二)带教内容。

脑血管病和脊髓病的定位、定性诊断思维。

(三)带教方法。

以PBL或BBL方法带教实习2周。先看教学光盘，再新收脑血管病和脊髓病变患者[5]。最后笔试。PBL教学，以学生为主体自行接诊患者，结合相关知识自主分析神经系统的定位、定性诊断及其依据；带教老师给予必要指导，并指导学生写出EMR或HMR。最后以新的典型案例口试神经科定位、定性诊断；并针对性分析强化临床思维。BBL教学，以教师为主体新收患者分析定位、定性诊断及依据；让学生写出EMR或HMR。再口试并核对答案。

(四)实习效果评定。

口试：分为优、良、中三个等级。笔试：临床思维占60%，理论占40%，总成绩满分为100分。

(五)统计分析。

统计经SPSS 11.0软件处理，数据以均数±标准差表示，3组间均数比较用ANOVA法进行；率的比较用χ2检验Fisher’s精确概率法。定P<0.05为差异有显著性。

二、结 果

(一)三组实习医生一般资料比较。

PBL-EMR，PBL-HMR和BBL-HMR三组中，男生分别为15人，14人和16人；平均年龄分别(21.78±0.91)，(21.73±0.91)和(21.65±0.85)岁。三组间年龄、性别均无统计学差异。

(二)三组实习医生笔试、口试成绩的比较。

PBL-EMR和PBL-HMR组笔试临床思维(P<0.05)、理论(P<0.01)及总成绩(P<0.01)(见表1)，口试成绩(P<0.05)(表2)均明显高于BBL-HMR组，而两组间参数均无明显差异。

表1 三组神经内科实习医生各项考核成绩的比较

注：*表示与BBL-HMR组相比较，P<0.05；**表示与BBL-HMR组相比较，P<0.01

表2 三组神经内科实习医生口试成绩的比较

注：统计由Fisher’s精确概率法进行

三、讨 论

EMR提高了临床效率，但对临床教学有负面影响。实习医生难以参与老师的思维过程，对疾病独立分析能力减弱[5]；神经科尤为明显。所以，改进EMR模式下神经科临床思维的教学方法有重要意义。

(一)PBL在EMR及HMR模式下的教学效果。

本研究发现PBL在EMR和HMR模式下对神经科临床思维的培训效果无明显差异，但均优于BBL-HMR教学；且口试优秀的比率均大于50%，BBL组口试优秀的仅19.4%，提示PBL方法培训的学生在回答问题现场发挥方面显示出优势；可见PBL方法不仅引导学生分析问题，思考问题，且提高了病人管理的实践能力。

(二)PBL在EMR及HMR模式下的优势。

PBL模式下EMR和HMR组的各项成绩均优于BBL-HMR组。提示PBL教学以学生为主体，无论用EMR还是HMR，实习医生经过思考后，分析其神经系统疾病的定位、定性诊断及依据；结合老师引导，最终增强了神经科临床思维的培训效果，提高了实践能力。而BBL教学以教师为主体，老师虽然讲授很多，但学生未经过独立思考，掌握较少；遇到实际问题很难独立处理。提示PBL教学法在EMR和HMR模式下应用均有优越性。

(三)研究结论及存在问题。

综上所述，在神经病学实习教学中，PBL教学在EMR模式下对神经科实习医生临床思维培养效果优于BBL方法，且可以达到与HMR模式下相似的教学效果。PBL教学有助于巩固和强化实习医生理论知识，缩短从知识到能力的转化过程；能够提高实习医生临床思维品质。

存在问题：其一，神经内科繁忙的工作常导致PBL教学中实习医生准备工作不足；特别是在临近实习结束时，许多实习医生准备期末考试或参加考研，参与PBL的积极性明显下降。其二，PBL教学涉及多门学科，对学生既往知识的掌握要求高，使得部分基础薄弱的学生难以坚持。因此，如何使PBl教学与理论考试结合起来，提高实习医生的参与热情，值得进一步探讨。另外，本研究揭示的仅是PBL短期的教学效果，其长期的效果有待于大规模的后续研究进一步评判。