早期临床接触在医学院本科生教学中的实验和探讨

宋 敏，杨 阳，诸兰艳，谢 希

(中南大学湘雅二医院，湖南 长沙 410011)

多年来，本科生临床医学教育一直延续传统的培养模式，学生完成基础课程之后才进入临床学习，考试形式单一，存在理论与临床严重脱节的问题，在某种程度上导致了医学生容易出现“水土不服”[1]。

早在1978年Schumacher学者就曾提到临床实践活动对于培养医学生专业能力具有非常积极的作用[2]。“临床医学生应尽早接触临床”和“基础与临床课程的融合”这些观点早已被国内外医学院校广泛认可[3]，“早期临床接触”(Early Clinical Contact，ECC)更有利于医学生树立对职业的尊重、感知和获得正确的职业价值观[4-5]，也有利于异地学籍的医学生与教学当地的文化融合[6]，ECC可以提高医学生的学习潜力[7]，提高职业决策力[8]，应该更多地运用到医学生的教学中。ECC最早在我院临床医学八年制中进行实践且反馈较好，但在医学本科生中尚未实践论证。首次选择2013级临床五年制卓越医师教改班开展内科学的ECC课程。

一、ECC的具体要求

将内科学理论学习 “实时”搭配“临床见习”，做到理论知识实时消化、实时吸收、实时运用,调动学生临床学习的积极性、尽早进入职业角色。具体要求如下。

(一)学习环节。

(1)上午08：00-12：00内科科室见习，参与相关临床医疗工作，出科时能总结各科室的工作要点、具体流程；(2)独立进行问诊和体查，熟悉内科诊疗范围和专业职责，锻炼沟通技巧和临床应变能力；(3)参与各科室的临床疑难病例讨论，并针对相关病例展开“TBL(Team-Based Learning)+PBL(Problem-Based Learning)+CBL(Case-Based Learning)”多种方式联合的课堂讨论，查阅相关知识文献，锻炼临床思维和鉴别诊断能力。

(二)培养职业素质。

(1)观摩学习各内科腔镜室和监护室、常见的手术操作；(2)优秀的住院医生“一带一”和“手把手”带教每一位学生；(3)创造合适的场景和机会，学习和患者沟通交流。

(三)培养动手能力。

临床技能操作教学结合临床技能中心的模拟人培训，让学生在模型上熟悉和掌握各项基本操作，比如胸穿、腹穿和骨穿等。

(四)开展 “第二课堂”活动。

启发运用医学专业术语，鼓励利用课余时间开展专业学术活动，发挥主观能动性，将理论知识运用于实践操作中。

(五)考试模式多样化。

平时成绩的构成比为50%，依次为技能考核30%、课堂考勤5%、课堂表现5%、平时作业7%、第二课堂3%，期末理论考试占比为50%。

二、ECC课程前后的调查反馈对比

在ECC课程的开展前和完成后分别进行了匿名问卷调查，以数据直观反映学生们对于新课程的看法和感受。开展前调查问卷的结果显示：10%的学生不愿意接受改革，90%的学生表示ECC和传统课程都可以接受，56.7%的学生想增加临床见习学时，30%的学生表示接受小课堂病例讨论。在ECC课程开展前，不难看出有部分的学生对于ECC是持“怀疑”或者“不确定”的态度，但大部分的学生表示想增加临床接触的时间，包括技能操作的学习时间。对于小课堂病例讨论的参与兴趣性和积极性都有待提高。

近两个月的ECC课程在紧凑和丰富的时光中顺利结束了，完成了184个学时课程后对所有参与的学生再次进行了匿名问卷调查，那么此时学生们的态度和想法有改变吗？ 内科学ECC课程结束后的调查问卷结果显示如下。

(一)对待ECC课程认识的改变。

73.3%的学生喜欢并愿意继续参加ECC课程，其余23.3%的学生表示ECC和传统课程都可以接受。

(二)对本科生“吸引力”的提高。

100%的学生对一个及以上的内科科室表示出浓厚的学习兴趣，非常认可带教老师的工作，表示继续深造如读研、科研等的浓厚兴趣和强烈意愿。

(三)多方面评价老师的教学能力。

最被学生所喜爱和认可的教师能力素质依次是：责任心强(80%)、提供更多的学习机会(56.7%)、教学方式灵活及注重人文关怀(56.7%)、医术高明(50%)、平易近人(50%)、有幽默感(30%)。这提示学生更重视在临床见习中的“归属感”和“安全感”，表示了对良好学习氛围的需求。

(四)对“TBL+PBL+CBL”多种形式联合的小课堂病例讨论的感受。

60%的学生认为开展这类小课堂病例讨论非常有必要并且收获很大，其中20%的学生认为这对学习内科学非常重要。选择病例方面，学生们更喜欢“似是而非、经过讨论并进一步检查才能得出结论的病例”(60%)、“教科书般的典型病例”(43.3%)，仅有6.67%的学生选择“难度超高的疑难病例”。

(五)关于课外的“第二课堂”活动。

80%的学生喜欢课外“第二课堂”活动的开展，选择的活动方式有：外出义诊(36.7%)、内科学知识竞赛(20%)、PPT授课比赛(16.7%)、临床技能比赛(16.7%)、科研学术论文报告会(10%)。

(六)ECC对于学生们临床工作认识的启发和改变。

33.3%的学生在07：30前进入病房见习，其中10%的学生坚持了工作日07：30进入病房参与临床工作的习惯，93.3%的学生会利用课余时间查阅文献等来巩固理论学习，50%的学生利用周末或者晚上的课余时间主动增加临床见习时间。

(七)对考试严格程度的期望和内科学的总体满意度。

66.7%的学生认为内科学的理论考试及技能考核等应该严格并且肯定这有利于学习能力的提高，90%的学生对此次内科学ECC课程给予了80分以上的较高满意度，其中77.3%的学生评分在90分以上。

从本科生对此次内科学ECC课程的反馈情况来看，学生们通过ECC课程在临床实践中获得了信心，注意到医患之间高质量沟通的价值，更有动力进行后续的学习深造。ECC有助于增加医学本科生对职业的尊重，提身职业潜力和专业技能，提高医患沟通能力。教学方法改革需要学校、教师、学生的共同努力，学校要重视、鼓励教师进行教学方法改革并为此创造条件，教学老师应该具有强烈的责任心，教学方式灵活又富有人文关怀，能够提供给学生更多的学习的机会，平易近人且医术高超，有幽默感。学生要把求知的眼睛用在对临床的无微不至的观察中，充分了解医生的工作环境和专业内容，为自己的未来职业规划蓝图而努力学习奋斗。希望随着今后ECC课程内容以及标准的明确、人员场地的调配充足，医学本科生有更多的机会进入ECC课程项目学习。